暑气蒸腾，高考中考刚刚落幕。若要细数我国历史上纵横考场的学霸，那大明首辅张居正毫无疑问占有一席之地。他十二岁考中秀才，十六岁中举，二十三岁成为进士。这还是因为考官想要给他挫折教育，否则他十三岁第一次乡试时就已经中举了。也正因如此，严世蕃才会调侃地叫他“张神童”。张居正四十二岁进入内阁，成为最年轻首辅，掌权后推行改革，以一己之力为大明王朝续命数十年。可惜就在大明即将实现中兴时，张居正却突然离世。那么，导致国士无双的张居正五十多岁就离世的原因是什么呢？对于死因，众说纷纭，其中之一就传与痔疮治疗有关。根据《嘉靖以来首辅传》记录：“得之多御内而不给，则日饵房中药，发强阳而燥，则又饮寒剂泄之，其下成痔。而脾胃不能进食。”[1]翻译一下，这里说的是张居正因为患了痔疮而无法进食。张居正自己则在《答上师相徐存斋三十四》写道：“贱恙实痔也，一向不以痔治之，蹉跎至今。近得贵府医官赵裕治之，果拔其根。但衰老之人，痔根虽去，元气大损，脾胃虚弱，不能饮食，几于不起。”这里提到，因为进行了痔疮的根治性治疗，他本人变得极为衰弱。而在当时，针对痔疮的“根治性”治疗方式是涂抹枯痔散，让痔疮自行脱落。据明代《外科正宗》记载，枯痔散的成分包括白矾、蟾酥、轻粉、砒霜，还有童子的天灵盖[2]。这里面，除了童子的天灵盖，都是知名的毒物。其中白矾含有铝离子，可能引起骨质疏松、贫血和痴呆；蟾酥可能含有蟾毒素，它的作用类似洋地黄，可兴奋迷走神经，引起心律失常、呼吸急促、肌肉痉挛麻痹；轻粉是氯化亚汞结晶，进入人体后，与细胞结合，可能引发汞中毒；砒霜就更不必说了，自古以来，一直被视作剧毒的代表。在当时，治疗痔疮的方式是用枯痔散反复涂抹在患处。因为直肠黏膜具有很强的吸收能力，枯痔散的各种成分会被不断吸收。这么看来，张居正自述中提到的“脾胃虚弱，不能饮食，几于不起”与砒霜等有毒物质中毒的情况很符合。国士无双的张居正，却身陷痔疮之苦，甚至可能因此而殒命，真是让人唏嘘。
纵观历史，似乎从人类出现开始，痔疮就一直相伴左右。痔疮是我国古代最早有记录的疾病之一，在甲古文中就已被记录。到了春秋战国时期，已经有了痔疮的不同分类。马王堆汉墓中发现的《五十二病方》中，也专门记录了痔病[3]。无独有偶，在古埃及的纸草书上，也发现了关于痔疮的记录。痔疮的英文hemorrhoid来自于希腊语，从侧面佐证了痔疮历史的悠久。尽管是一种疾病，但在很长一段时间，痔疮在西方都被视作“长寿的原因”，而痔疮出血，则被视作一种好兆头[4]。但毕竟痔疮发作时疼痛难忍，因此无论中外医者都在不懈探索治疗方法。图1 约 1175-1200 年欧洲医生切除痔疮图示丨图片来源：参考文献[5]现有记载表明希波克拉底在公元前4世纪，率先开启了对痔疮的治疗。他的法子听起来比较恐怖，是用滚烫的烙铁烧灼痔疮。在书中，希波克拉底还分享了操作心得，那就是要将患者固定住，患者因为受惊大叫时直肠向外脱出更多，这时烧灼效果会更好。只看文字，治疗甚比酷刑，真是让人观之色变。在希波克拉底之后，欧洲的医生又发明了痔疮的放血疗法，具体的做法是在患者肛门附近放水蛭，用水蛭来吸血。还有一些医生，会在在患者脚踝附近的静脉划一刀，希望在此处放血达到治疗痔疮的目的。这些方法的效果都很难评价。拿破仑征战欧洲时，一直借助水蛭治疗痔疮，到了滑铁卢战役时，饱受痔疮之苦的拿破仑，只能服用大量鸦片酊来止痛。有推论认为，拿破仑的滑铁卢之败，很可能和此有关[6]。图2 我国古代医生对痔疮的多种疗法丨图片来源：网络说回我国，对痔疮的治疗也是别开生面。成语“吮疽舐痔（有写作吮癰舐痔）”，就讲到秦惠王对于用舌头给他舔痔疮的人，给予五车奖励。而汉文帝时，他的男宠邓通也通过帮他舔吸痔疮止痛获得赏赐[7]。当时还有一种疗法，那就是让患者脱光衣服倒立，然后医生在患者不注意时，突然用冷水泼患者，让患者因为受惊将痔疮吸入体内。也有医生用白砒、明矾、朱砂、雄黄等熬制成火柴大小的药钉，插入痔核，让痔疮自行枯死[8]。在我国古代，也出现了痔疮的外科治疗。一种是结扎法，即用浸泡过药物的线在痔疮的根部紧紧扎住，通过阻断血液供应，让痔疮萎缩脱落。另一种手术方法，则需要牺牲一只狗。在治疗时，需要先杀狗，取出狗膀胱，套在空心竹管外，一起插入患者肛门。然后医生对着竹管吹气，狗膀胱在患者体内膨胀，等胀到一定程度，医生往外一拉，扯出直肠，再用刀切掉上面的痔疮，然后让患者倒立，将拉出的直肠重新缩回体内[8]。不过也不是所有的痔疮治疗都那么恐怖，饱受痔疮折磨的苏东坡大学士，就发明了芝麻茯苓面。他在《与程正辅书》中写道：“黑芝麻去皮，九蒸晒，茯苓去皮，入少白蜜为面。食之甚美，如此服食多日，气力不衰，而痔减退。”芝麻茯苓面作用已不可考证，但近千年过去了，它作为一道美食流传了下来[9]。
说了那么多医疗史中和痔疮的“斗智斗勇”，难免会生出一个疑问，痔疮到底是什么？痔疮本质上是肛门和直肠下端肿胀的静脉[10]。长在直肠内的痔疮即内痔，长在肛门皮肤下的是外痔。内痔其实很少引起不适，但在用力排便时，可能会出血，或是在排便时痔疮从肛门脱出，引起疼痛。而外痔则比内痔不舒服得多，常伴随有肛门区的瘙痒、疼痛，肛周周围肿胀，有的患者肛门附近还可能出现坚硬、变色的肿块。外痔在排便时也会出血，疼痛通常比内痔要重。如果内痔外痔都存在，被称为混合痔。不同类型的痔疮可以简单总结为内痔便血不痛、外痔不便血疼痛，混合痔便血疼痛。有不少学说认为，正是由于人类直立行走，才导致了痔疮的发生。在爬行时，全身的血液平行流动，直立行走后，肛门成为躯干的最下方，承受着重力，此处的血液循环容易受阻，时间长了，就可能形成痔疮。正因如此，痔疮也被称作人类“进化的代价”。但对于痔疮到底是如何发生的，至今仍未研究清楚。目前学术界对于痔疮的发生，主要有以下几种不同的理论[11]： • 静脉曲张学说：肛门静脉、直肠静脉都没有静脉瓣，当发生便秘、妊娠、前列腺肥大等情况时，可能造成静脉回流受阻，血液淤积导致痔疮形成。 • 肛垫下移学说：肛垫是肛管的粘膜下有一层环状的有静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫。在正常情况下，排便后肛垫会回缩到肛管内。但当回缩能力减弱后，肛垫就可能充血并下移形成痔疮。 • 遗传学说：目前已有研究发现超过100个独立的痔疮风险基因位点，这些基因的表达，在血管和胃肠道组织中，共同参与控制平滑肌功能以及肠道上皮和内皮结构的发育和完整性。因此，痔疮是平滑肌、上皮、结缔组织功能障碍导致的。尽管病因尚未完全明确，但目前已经知道，一些生活中的行为和习惯，会诱发痔疮。这些行为包括不良的排便习惯，例如排便时过于用力、排便时间过长（上厕所玩手机）、长期便秘或腹泻、不健康饮食、肥胖、妊娠等。
感谢现代医学，现在已经有了不少靠谱的治疗方法。实际上在临床上，大部分没有明显症状的痔疮是不需要治疗的[12]。对于有出血、疼痛的痔疮，主要以缓解症状为主。最主要的方式是调整生活方式，减少或消除会诱发痔疮发作的因素，包括： • 养成健康的排便习惯：避免排便时过于用力或排便时间过长。痔疮其实类似于肛门处多了一个小气球，当过于用力地排便时，痔疮就会像气球一样被吹大，发生破裂出血。排便时间过长（超过5分钟）会导致肛门充血坠胀，还容易发生感染，更需要注意。 • 保持肛门清洁，但需要注意避免清洁过度：清洁肛门一方面能够降低感染的风险，还能缓解肛周的瘙痒和不适。但如果使用智能马桶冲洗，水流过大或温度过高，则可能引起肛周皮肤的敏感、皲裂，还可能引发肛周湿疹。 • 健康饮食：多喝水，多进食富含纤维素的食物（各类蔬菜水果，如菠菜、芹菜、茭白等），能够有效的增加大便内的水分，保持大便通畅。 • 加强锻炼：体育锻炼会加快肠道蠕动速度，有利于保持大便通畅。此外，提肛训练也有助于控制痔疮症状。图4 日常生活中可以如何避免痔疮发作丨图片来源：参考文献[14]如果调整生活方式后仍无好转，应及时就医，按医嘱使用药物。痔疮的药物可分为外用药物、坐浴药物、口服药物和一些有利于控制痔疮症状的膳食补充剂。其中，外用药物包括含有氢化可的松（激素）的软膏、局部麻醉剂（名字或成分中含有“卡因”）、各类消痔栓、痔疮膏。需要注意的是外用药物不能长期用，否则会引起肛门组织的损伤。坐浴常用的是高锰酸钾（又称PP粉），按1/1000比例稀释坐浴[12]。口服药物包括解热消炎药和一些中成药，还有B族维生素、维生素A、维生素C等膳食补充剂。但对于急性发作期且发生了嵌顿的痔疮，由于可能引发剧痛，医生会及时将脱出的痔块复位，如果有嵌顿坏死，则会进行急诊手术切除坏死组织。此外，对于症状较为严重的痔疮，目前也会采用手术治疗。手术方式包括痔单纯切除术、吻合器痔固定术、血栓性外痔剥离术等[12]。此外，物理疗法也成为治疗痔疮的选择，如液氮冷冻、激光、微波、红外凝固、电子（低频、高频、射频、电容场、电离子透入、电动振荡）等。其原理是利用声、光、电、热、磁等物理学效应，使局部组织蛋白凝固、电凝止血、电灼切割、组织变性、坏死脱落萎缩达到治疗痔疮的目的。从古至今，针对痔疮的研究和探索从未停止，伴随着医疗技术的进步，对痔疮认识的误区被不断厘清，治疗的手段越来越丰富，效果也越来越好。可以预见的是，在未来一定还会有更多更好的治疗方式出现，给痔疮患者们带来获益。
[1] https://yd.qq.com/web/bookDetail/7e0320d0811e74a9dg018835
[2] https://weread.qq.com/web/reader/f0e32910813ab6bb6g010418
[3] https://jicheng.tw/tcm/book/%E4%BA%94%E5%8D%81%E4%BA%8C%E7%97%85%E6%96%B9/index.html
[4] https://www.sciencenordic.com/denmark-forskerzonen-mens-health/everything-you-ever-wanted-to-know-about-the-history-of-haemorrhoids/1461058
[5] Sloane MS 1975, f. 91v
[6] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3282839/
[7] https://www.zdic.net/hans/吮疽舐痔
[8] 战晓农，余成栋，刘恋.浅谈古代医家对痔疮治法的认识[J].国际医药卫生导报，2007(13)：122-125.
[9] https://www.jksb.com.cn/newspaper/Html/2016-01-25/37677.html
[10] https://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/hemorrhoids_and_what_to_do_about_them
[11] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33888516/
[12] 中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会.中国痔病诊疗指南(2020 版)[J]. 结直肠肛门外科.2020.26(5)：519-533.
[13] https://www.medicalnewstoday.com/articles/73938
[14] https://www.cdi.org.in/best-way-to-treat-haemorrhoids/
