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孩子得重病，保险公司拒赔！我市一家长告赢了！

时事 2024-10-31 19:41 黑龙江

市民大林(化名)为孩子买了保险，可当孩子真的病了，保险公司却以未达到重疾标准为由，拒付保险金。

针对这一情况，法院会如何判处呢？

10月30日，记者从萨尔图区人民法院了解了事情的经过。

女儿患病想起保险

大林家住肇源县，女儿贝贝（化名））出生后，他对女儿呵护有加，2014年5月，大林为女儿买了保险。

签订合同当日，大林交了5000元保费。

2024年1月，贝贝突发抽搐，送往当地医院抢救，后又被送到首都医科大学附属北京儿童医院黑龙江医院住院治疗。

由于病情较重，医生建议尽快前往上级医院就诊。

很快，大林带着贝贝前往首都医科大学附属北京儿童医院住院治疗。

经医生诊断，贝贝患有心源性晕厥、肥厚型心肌病、左侧冠脉动脉扩张等疾病。

医生要求贝贝安装心脏起搏器，这需要一笔很大的费用，考虑到自身经济情况，大林犹豫再三，最终给贝贝办理了出院。

眼看孩子被疾病折磨，却无钱医治，大林陷入深深的痛苦和自责中。

“你不是给孩子买过保险吗？”

在家人的提醒下，大林好似抓到了救命稻草，他赶紧找到保险合同，根据保险约定向保险公司申请支付重大疾病保险金5万元，并豁免保险费。

保险公司却退回了贝贝的理赔申请，不予豁免保险费并不予给付保险金。

理由为贝贝本次保险事故，不符合重大疾病保险责任约定。

两个月后，贝贝再次因头晕来到医院，医生表示如果总是有心源性晕厥，需要积极治疗。

走投无路，大林来到萨尔图区人民法院，将保险公司告上法庭。

保险公司拒绝赔付

庭审中，保险公司表示，贝贝的确于2014年5月投保，保费交至2024年5月20日，缴费10次，保险合同合法有效。

但贝贝主张的重大疾病，未达到合同约定的重疾标准。

保险公司认为，贝贝被诊断为肥厚性心肌病，根据保险条款中重大疾病的详细要求，与被保险人病例诊断中的疾病并不相符。

条款中约定住院医疗记录，显示达到IV级心功能衰竭状态已持续180日，而贝贝的诊断及病例材料中，均未体现其心肌病达到IV级的程度。未达到该疾病的严重程度。

公司表示，虽然本次贝贝所患疾病不符合重大疾病标准，但若后续该疾病的严重程度发生变化，达到条款约定的IV级程度，贝贝仍可再次申请理赔。

赔付保险金并豁免剩余保险费

法院认为，双方签订保险合同合法有效并受法律保护。

贝贝在保险期限内经诊断为心源性晕厥、肥厚型心肌病、左侧冠脉动脉扩张，符合通常理解的重大疾病保险条款中严重的原发性心肌病的范畴，故法院对贝贝要求保险公司按照合同约定给付重疾保险金5万元的请求予以支持。

该保险公司的重大疾病保险条款，系格式条款，作为提供格式条款一方当事人，负有在投保时对格式条款中涉及的专业知识的含义及相关内容进行充分的解释和说明的义务，而该保险公司未提交证据证实其进行了说明及告知义务，故法院对该保险公司的辩解理由不予采信。

法院责令保险公司于判决生效后，立即给付贝贝重疾保险金5万元；并豁免被保险人自重疾确诊日起保期间内剩余的保险费。

记者：范红敏

责编：张登林

审核：代宝柱

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