以案示警、以案促改、以案促治，深刻吸取事故教训，切实做到举一反三。扎实推进治本攻坚三年行动，将警示教育融入企业安全文化建设中，坚决遏制各类事故发生。请将警示录转发给更多人！
案例一：赶工期抢进度背景下的恣意妄为造成惨痛事故
●事故经过
2021年10月某日，东丽区某在建地铁站，在地连墙凿除过程中发生冠梁及部分地连墙失去支撑而失稳下滑侧移，导致冠梁上部的砖砌挡水墙及部分土方掉落在附属结构顶板、通道和新风井内，砸中通道及新风井内正在进行清理作业的工人，造成4人死亡、1人轻伤。
●事故后果
该起事故造成经济损失1300余万元，7人被追究刑事责任，19名相关责任人被追责问责，相关单位被公示失信违法行为。
●事故教训
1.赶工期、抢进度导致安全管理全线崩塌。为了按期交工，总包单位的上级集团公司违法组织将工程分包给下属分包单位，分包单位在已将工程分包给2支自然人施工队的情况下，又临时找来1支自然人施工队进一步赶工期、抢进度，且层层包而不管、检查不力，在安全教育培训方面弄虚作假，未对施工人员进行培训即要求其在培训记录上签字，监理单位对违法行为视而不见，安全管理严重缺失。
2.擅自改变施工方案违章作业。分包单位临时找来的施工队擅自改变施工顺序，未按照施工方案要求自上而下凿除冠梁及地连墙，而是由西向东先行凿除临时支撑地连墙，造成坍塌。
3.恶意谎报事故，性质恶劣。事故发生后，经分包单位负责人授意，相关人员以“事故造成一人受伤”作为对外统一口径向相关政府部门核查人员和120急救人员报告，制止现场人员报警，私自安排车辆转移尸体，导致相关部门和属地政府均未在第一时间掌握事故造成人员伤亡的真实情况，造成恶劣社会影响，相关责任人最终受到法律的制裁。
案例二：脱落的安全绳，坠落的生命
●事故经过
2024年5月某日，津南区某在建小区内，北京某民营建设工程劳务分包单位进行楼外窗维修，1名工人在6层室内作业时将安全带挂在外窗内侧三爪玻璃吸盘的扶手上,手扶外窗玻璃外侧吸盘扶手到室外查看漏水情况，他手扶的外侧吸盘突然发生掉落，该工人随即坠落,外窗内侧的吸盘一并被拽下。该工人经送医抢救无效死亡。
●事故后果
该起事故造成经济损失210余万元，事故发生单位被公示失信违法行为。
●事故教训
1.作业人员安全意识淡薄,不采取有效安全措施，意味着轻视自己的生命。本起事故中，工人习惯性违章，没有将安全带固定在可靠的悬挂点上，导致安全带在其坠落发生时没有发挥保护作用，造成自己生命的陨落。
2.事故发生单位治理违章作业行为不力是对生命的漠视，是安全生产主体责任不落实的典型表现。本起事故中，安全生产管理人员发现了作业人员违反操作规程的行为，但未予以制止，对安全生产工作严重不负责任。
3.事故发生单位的主要负责人“重效益，轻安全”仍然普遍存在。本起事故中，主要负责人对安全生产的重视仅停留在口头上，没有督促检查本单位的安全生产工作，因而没有及时发现安全教育培训和隐患排查治理中存在的漏洞，安全管理从源头松动弱化，最终导致悲剧发生。
案例三：“吃人”的污水井
●事故经过
2022年7月某日，津南区某重点项目的污水提升泵站内，施工单位的作业人员在进行井下潜水排污泵维护作业过程中，1名作业人员仅佩戴一次性医用口罩下井后发生硫化氢中毒，后又有2名作业人员在未采取任何安全防护措施的情况下下井施救，相继发生硫化氢中毒，事故共造成3人死亡。
●事故后果
该起事故造成经济损失800余万元，2人被追究刑事责任，11名公职人员被追责问责，事故发生单位被公示失信违法行为。
●事故教训
1.不正确佩戴劳动防护用品下井、盲目施救造成群死群伤。作业人员安全意识淡薄，干活图省事，未履行“先通风、再检测、后作业”的程序，仅佩戴口罩就下井，施救者仓促之中未采取任何防护措施贸然入井，最终导致悲剧发生。
2.吸取硫化氢中毒窒息事故教训不深刻，安全管理近于空白。在属地政府部门反复宣传硫化氢中毒事故案例和预防措施的情况下，事故发生单位仍然没有制定下井作业的制度规程和应急预案，没有向作业人员告知危险有害因素，也没有向其提供劳动防护用品，完全是在摆脱安全管理“束缚”的情况下野蛮施工、冒险作业，置作业人员生命于不顾。
3.职责不清、推诿扯皮导致监管不力。重点项目建设的牵头部门未对已验收合格的农村污水设施运行维护情况进行考核，农村污水处理设施运行维护的主管部门未将已建成并接入管网的污水处理设施纳入行业管理范围，双方在污水处理设施移交接收方面管理混乱，造成监管空白。
案例四：违规变更管路引入事故风险
●事故经过
2024年6月某日，坐落于滨海新区的我市某大型国有化工企业内，在停车检修后的开车上料准备过程中，萃取塔液位突然加速上升，物料急剧翻滚并发生分解，危化品生产装置经处置无效后失控并爆炸着火，造成1人死亡、3人重伤、4人轻伤，过火面积达2177.74平方米。
●事故后果
该起事故造成较大社会影响，经济损失达940余万元，26名相关责任人被追责问责，事故发生单位被公示失信违法行为。
●事故教训
1.事故发生单位各级责任人安全发展理念不牢固，安全生产压力传导不够。事故发生单位明确规定的变更程序形同虚设，改造施工随意性强，在没有充分风险辨识的情况下擅自安排施工人员进行改造，将事故风险引入工艺系统；涉事装置多次停车检修均未发现制度规程针对性不强的问题，重要工序靠“以老带新”“口口相传”等方式操作；各班组教育培训缺乏针对性、作业人员思想懈怠有章不循、对异常工况视而不见。
2.事故发生单位的上级集团对下属企业监督检查不深入、不细致。集团公司的文件制度一发了之，没有进行有效的跟踪检查，没有及时发现安全生产管理中的诸多漏洞。
3.设计单位对设计管理混乱，导致项目先天带病。设计单位忽视变更带来的事故风险，相关设计人员严重违反工艺变更程序，未进行充分的论证，没有从设计源头上实现预防和降低项目风险的目的。
案例五：违规冒险作业酿惨剧
●事故经过
2023年6月某日，外省市某大型钢铁企业炼钢厂中，一台高炉在生产过程中炉缸烧穿，液态铁渣遇冷却水发生喷爆，引发灼烫事故，造成5人死亡、4人受伤。
●事故后果
该起事故造成直接经济损失2825.27万元，4人被追究刑事责任，多名公职人员被追责问责。
●事故教训
1.违规冒险蛮干埋祸根。发生事故的高炉已经处于炉役后期，事故发生单位无视设计指标和限值，采用高顶压、高富氧强化冶炼，加剧炉缸耐火材料的侵蚀；操作人员和技术负责人不关注高炉监测数据，在多项关键安全监测参数缺失的情况下冒险蛮干，连续冶炼16小时，导致已严重腐蚀的炉缸烧穿。
2.事故应急处置不当造成重大伤亡。事故发生后，事故发生单位未能第一时间通知现场所有人员并及时组织撤离疏散，且疏散通道选择错误，所有死者均在靠近高炉一侧的主控楼楼梯间内被灼伤致死。
3.属地政府部门对安全生产工作不重视。监管部门在“百日清零行动”后没有持续加大执法检查和行政处罚力度；行业主管部门对重点行业存在的共性风险和隐患问题不掌握、不了解，对企业指导不力。
转自：东丽应急管理微信公众号
