这六种情况,医保不报销!

民生   2024-11-18 11:02   浙江  

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我们日常的买药、看病
都离不开医保
有不少小伙伴会对医保的
报销范围不够了解
以下六种情况
医保都不报销
快快收藏码住!



01
工伤事故不报


如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,应由社会保险中的工伤保险承担,医保不再重复报销



02
第三方责任不报


由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用由相关的责任人来承担,那具体责任人则由相关部门/机构来认定,比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿,剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况,医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责



03
非医保目录不报


基本医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的,比如除了“起付线和封顶线”,还有专门设定了医保的三大目录(①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录),只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等,医保均不报销。所以在医保目录以外的医疗费用,如整形、美容、减肥等产生的医疗费用,医保不予报销


小编有话说:在公众号【杭州本地宝】后台对话框回复【医保】,下滑即可获取国家药品目录查询入口


图源:摄图网ID402011117



04
公共卫生服务不报


由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些基本是由国家公共卫生费用支付,所以医保就不报销了



05
境外就医不报


针对境外就医所产生的医疗费用不予报销



06
非定点医疗机构就医不报


非医保定点医疗机构发生的医疗费用(除急诊外),医保不予报销


ps:除了以上提到的情况,其他属于医保报销范围内的医疗费用,都是可以进行报销的哦


图源:摄图网ID401754978


哪些药品可以医保报销?


参保群众在医院药店看病购药能否纳入医保报销,首先得看配取的药品在不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)内。《药品目录》内的药品医保基金按规定予以支付;不在《药品目录》内的药品医保基金不支付



《药品目录》所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。《药品目录》药品分为四类:西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品(含竞价药品)部分和中药饮片部分。其中,西药、中成药和协议期内谈判药品分甲、乙两类


甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。参保人员因治疗需要使用甲类药品,医保基金按规定支付


乙类药品是可供临床治疗选择使用,疗效确切、同类药品中比甲类药品价格或治疗费用较高的药品。参保人员因治疗需要使用乙类药品,需要由参保人先行自付一定比例(一般为3%)的费用后,再由医保基金按规定支付


医保药品是按什么支付标准支付药品费用的?


杭州医保依据国家和省药品支付标准向定点医药机构支付药品费用,其中协议期内谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。医保药品支付标准是参保人员使用药品目录内药品时,基本医疗保险基金支付药品费用的基准价格


医保报销

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