▲ （视觉中国 / 图）
放到一个池子里的社会统筹基金某种程度上成了“公地”，在代价已经付出的前提下，参保人都有更大的激励追求“拨到碗里才是自己的”，医院当然也想从医保中分到更大的一杯羹。
文｜陈斌
责任编辑｜辛省志
近日，国家医保局官微刊发《谁在给男性患者做妇科类诊疗？》一文，曝光了30家为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构和30位为男性开具妇科类诊疗排名靠前的医生。
文章及其所附的两个表格显示：“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些都属于妇科类诊疗项目，但一些男性患者居然也产生了此类医保费用。耒阳市人民医院一年开展了1674次此类检查，内蒙古阿拉善盟王彦君诊所王医师一人一年就开展了127次此类检查。
国家医保局对此的定性就是“骗医保”。具体而言，又分两种情形。
一种是医疗机构串换项目骗医保。例如，耒阳市人民医院将不属于医保报销范围的自费项目“使用高频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”；株洲市三三一医院将自费项目“无痛胃镜麻醉”（74元/次），串换成乙类项目“宫腔镜麻醉”（450元/次）进行报销。
医院串换项目，将自费项目变成可报销项目，甲类是全额报销，乙类是参保人自付一定比例其余报销，无论哪一类患者都省了钱，医院则增加了收入，医患“双赢”，皆大欢喜。这是第三方付费所致的“高级套路”，后文将进一步分析。
另一种是女患者冒用男参保人资格就医诊疗。国家医保局公布了两个案例：上述王彦君诊所医务人员，给女性患者开展“经阴道彩色多普勒超声检查”后，容许患者使用男性亲属医保凭证进行费用结算；湖南某公司男职工李某，其女性家属多次在岳阳市中心医院开展妇科类诊疗，相关费用均使用李某的医保卡刷卡结算。
那么，家庭成员之间互用对方的医保卡就一定违法吗？那倒不一定。如果妻子使用丈夫的职工医保，指的是使用丈夫的医保个人账户，那属于“家庭共济”，是可以的。不过，依据目前的法规，职工医保参保人医保卡里的个人账户基金给父母、配偶、子女使用，必须符合两个前提：一是本人父母、配偶、子女也参加了基本医保（包括职工医保和居民医保）；二是本人办理了职工医保个人账户家庭共济，可通过国家医保服务平台App地方专区、当地医保部门微信公众号、官方网站等“职工医保个人账户家庭共济”功能模块，实现线上办理。
如果妻子使用丈夫的职工医保，指的是冒用丈夫的名字，即除了使用丈夫的医保个人账户之外，还使用了社会统筹部分，那就是妥妥的“骗医保”了。
所以，国家医保局举的两个案例，逻辑上有多种可能：女性没有参加基本医保，使用了男性亲属的医保个人账户；女性有参加基本医保，但在没有办理“家庭共济”手续的情况下，使用了男性亲属的医保个人账户；女性直接冒用男性亲属的医保看病。当然，考虑到两个案例已成为国家医保局的反面典型，最后一种可能性最大。
接下来，我们来剖析“骗医保”的具体发生机制。
首先，两个政府医保（职工医保与居民医保）与商业医保有相似的问题：在本来的医患之间增加了第三方，即医保局或保险公司。
如果患者直接用自己的钱看病，就有动机节省成本，在费用与治疗手段、预期疗效之间进行平衡，钱少就追求费效比，不差钱就追求疗效最优。
现在引入了第三方，患者的代价已经在先支付，那患者就有动机追求最好的治疗手段、最优的疗效，并且不会考虑节省成本，医院本身就有营利动机，对医生有KPI，追求“高客单价”，所以医患在增加医疗费用上达成了某种“共谋”。
当然，第三方也不是傻瓜，也会有针对性地发展出各种控费措施，如医保一定比例的自费就是让患者有省钱的激励。不过这一协同进化性质的猫鼠游戏不会就此打住，会不断进行下去。比如免费或小部分自费的可报销项目疗效没有那么好、自费项目疗效更好，这是让患者丰俭由人的意思。但是医患达成了共谋，使用疗效更好的自费项目，然后串换成其他可报销项目，这是一种高级套路，只是男性名下出现了妇科诊疗项目确实太明目张胆了，但要是换成其他不那么令人瞩目的项目呢？
其次，政府医保与商业医保也有一个根本性的不同。
商业医保的费率设计是根据投保人的年龄与健康状况精算确定费率；因为是营利性的公司，也更有动力采取各种措施防止别人冒用投保人的商业医保，对发生费用高的单子会有医疗专家进行个案审核。
以职工医保为例，其费率设计与投保人的年龄与健康状况无关，与缴费唯一有关的是职工的工资收入水平。最低缴费基准是社平工资的六成，最高为社平工资的三倍，最高是最低的五倍，但是，两者享受的医保待遇（社会统筹部分）是一样的，这鲜明体现了高收入对低收入的代内转移支付。放到一个池子里的社会统筹基金某种程度上就成了“公地”，在代价已经付出的前提下，参保人都有更大的激励追求“拨到碗里才是自己的”，医院当然也想从医保中分到更大的一杯羹。
与此同时，一地社保局面对占当地人口绝大多数的参保人，对“骗医保”很难进行大规模个案审核，只能运用大数据粗线条地查找问题，能发现一些现象性的大问题。
综上，“骗医保”大概率不会消失，只会随着打击力度的上升不断升级进化。对此，我们要有清醒的认识。
