近年来，关于痛风和高尿酸血症的的研究进展和诊疗经验不断丰富，基于此，中华医学会风湿病学分会制定了《痛风诊疗规范》，旨在规范痛风的诊断、治疗时机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。现整理主要推荐意见，以供参考学习。
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痛风的分期包括哪些？
（1）急性发作期
典型痛风发作常于夜间，常见诱因为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动，起病急骤，疼痛进行性加剧，12 h 左右达高峰，症状多于数天或 2 周内自行缓解。
痛风好发于下肢，最常见于第一跖趾关节；疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，伴有关节及周边软组织红肿、皮温升高，触痛明显。部分严重者可伴有发热、寒战、乏力、心悸等全身症状。
（2）发作间歇期
急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。多数患者在初次发作后 1 ~ 2 年内复发，随着病情进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长、间歇期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。
（3）慢性痛风石病变期
长期血尿酸显著升高未受控制，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下或关节内，形成痛风石，导致皮下痛风石和慢性痛风石关节炎。
皮下痛风石：常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。
慢性痛风石关节炎：表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，可致关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。
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痛风有何并发症和伴发疾病？
（1）肾脏病变：痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。
（2）代谢综合征：痛风患者往往伴有体内代谢异常，易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2 型糖尿病等。
（3）心血管疾病：高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用，参与心血管疾病的发生、发展及转归。
（4）神经系统疾病：高尿酸血症促进了缺血性卒中的发生，并与预后不良相关；但生理浓度的血尿酸水平对神经系统同时有一定的保护作用，血尿酸水平过低则有可能增加神经退行性疾病发生的风险。
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痛风患者要做哪些检查？
（1）常规检查
包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率、C 反应蛋白及泌尿系超声检查等。
（2）血尿酸
正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测血尿酸 > 420 μmol/L（不论男女）时，诊断高尿酸血症。
（3）24 h 尿液中尿酸总量
正常饮食情况下，24 h 尿尿酸排泄量小于 800 mg 为肾脏尿酸排泄减少。目前不作为常规检查。
（4）HLA-B*5801 基因检测
在有条件的地区应用别嘌醇前应进行基因检测，以减少严重药物不良反应的发生。
（5）影像学检查
包括关节 X 线片、超声、双能 CT。其中超声对疑诊痛风性关节炎或慢性痛风石关节炎患者的诊断更有意义，最重要的四种超声征象是痛风石、聚集物（又称暴风雪征）、软骨表面的双轨征和骨侵蚀，其中双轨征是尿酸沉积在关节内特异性很高的表现。
（6）关节腔穿刺/痛风石抽吸物 MSU 结晶检查
偏振光显微镜下表现为 2 ~ 20 μm 负性双折光的针状或杆状 MSU 晶体，但即使是痛风发作期该检查亦可阴性。
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痛风的诊断标准是？
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痛风的非药物治疗有哪些？
饮食控制：需限制高嘌呤的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等，减少中等量嘌呤食品的摄入。限制酒类、含有高果糖浆的饮料的饮用。
运动、肥胖者减轻体重等；
控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖和吸烟
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药物降尿酸治疗的时机和目标值
（1）降尿酸治疗的指征
① 痛风性关节炎发作 ≥ 2 次；
或
② 痛风性关节炎发作 1 次，且合并以下任何一项：年龄 < 40 岁、血尿酸 > 480 μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积、尿酸性肾结石或肾功能损害 [eGFR < 90 mL/(min·1.73m2)]、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠状动脉粥样硬化性心脏病、卒中、心功能不全。
2020 年美国风湿病学会痛风管理指南建议降尿酸治疗的指征为：
（2）降尿酸的时机
不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗 2 周后再酌情使用；
如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。
（3）降尿酸的目标
痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸 < 300 μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸 < 360 μmol/L，并长期维持。血尿酸不应低于 180 μmol/L。
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降尿酸药物
目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。
其他降尿酸药物：
尿酸酶：拉布立酶（rasburicase）和普瑞凯希（pegloticase），用于难治性痛风、其他药物疗效不佳或存在禁忌证、血液系统恶性肿瘤或放化疗所致的急性血尿酸显著升高。目前国内未获批上市。
新型降尿酸药物 RDEA594（lesinurad）：用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂治疗仍不能达标的痛风患者。目前国内未获批上市。
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痛风急性发作如何用药？
急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药（NSAIDs），当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，亦可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。
（1）秋水仙碱
首剂 1 mg，1 h 后增加 0.5 mg，12 h 后按照 0.5 mg，1 ~ 3 次/d；
最宜在痛风急性发作 12 h 内开始用药，超过 36 h 效果明显下降；
eGFR 为 30 ~ 60 mL/min 时，秋水仙碱最大剂量 0.5 mg/d；eGFR 为 15 ~ 30 mL/min 时，秋水仙碱最大剂量每两天 0.5 mg；eGFR < 15 mL/min 者或透析患者禁用；
使用强效 P-糖蛋白和/或 CYP3A4 抑制剂（如环孢素 A 或克拉霉素）的患者禁用；
应定期监测肝肾功能及血常规。
（2）NSAIDs
尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性 COX-2 抑制剂；
NSAIDs 使用禁忌证：活动性消化道溃疡和（或）出血、穿孔等；
对于不耐受非选择性 COX 抑制剂的患者可选用 COX-2 选择性抑制剂，其胃肠道风险可降低 50%；
合并心肌梗死、心功能不全者等心血管高风险人群慎用；
使用过程中须监测肾功能，慢性肾衰竭 ［eGFR < 30 mL/(min·1.73m2)］ 未透析患者不建议使用。
（3）糖皮质激素
主要用于急性痛风发作伴全身症状、或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌、或肾功能不全者；
一般推荐泼尼松 0.5 mg/kg/d 连续用药 5 ~ 10d 停药，或用药 2 ~ 5d 后逐渐减量，总疗程 7 ~ 10d，不宜长期使用；
若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，应注意排除关节腔感染并避免短期内反复注射。
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如何预防痛风急性发作？
在初始降尿酸治疗的 3 ~ 6 个月，口服小剂量秋水仙碱 0.5 mg，1 ~ 2 次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，亦可应用小剂量泼尼松（5 ~ 10 mg/d）。
采用小剂量起始、缓慢滴定的药物降尿酸方案，明显减少痛风发作，可代替上述药物预防治疗。
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诊疗要点总结
（2）1977 年美国风湿病学会制订的痛风分类标准及 2015 年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟共同制订的痛风分类标准是目前广泛认可的分类诊断标准。
（3）降尿酸药物的选择需个体化，目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。
（4）痛风和高尿酸血症的治疗重在管理，维持血尿酸长程达标是痛风患者降尿酸治疗的主要原则之一。
（5）HLA-B*5801 基因阳性与别嘌醇严重不良反应相关，有条件的情况下建议在使用别嘌醇前检测 HLA-B*5801 基因。
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来源｜ 急诊时间
编辑｜ 何和与
审核｜ 王瑞杰 吕传柱
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