危急重症常见诊疗技术与适应症，看完不再迷糊！
文摘
2024-10-13 21:02
四川
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点蓝色字关注“急诊急救大平台” 临床技术操作是每一个医务人员必须掌握的一项技能，为了更好的掌握各种操作的适应症和禁忌症，小编为各位小伙伴准备干货知识，欢迎转发收藏，点赞，也是对小编最好的鼓励与支持。2、严重创伤，各类休克的液体复苏及急性循环功能衰竭等危重病人3、各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部大手术术中术后监护3.需要输注对外周血管有刺激性、腐蚀性或高渗性药物1、各种疾病、创伤或外科手术所导致的呼吸功能障碍者1、桡动脉穿刺前应进行Allen试验（同时按压患者尺动脉&桡动脉，嘱患者握拳30s→患者手掌苍白→松开尺动脉压迫→患者手掌在10s内恢复正常颜色，表明无循环障碍），阳性者不应做穿刺。（1）静脉-静脉转流（V-V）：适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功能插管位置：可采用左股静脉-右股静脉或右颈内静脉-右股静脉（2）静脉-动脉转流（V-A）：可同时呼吸辅助和循环辅助插管位置：静脉可采用股静脉，颈静脉或右房。动脉可采用股动脉，升主动脉，颈动脉。1、VV-ECMO是各种原因所致的急性呼吸衰竭患者的首选治疗方法。主要适应症包括：ARDS 患者、肺移植患者、支气管哮喘、肺栓塞、大气道阻塞、慢性阻塞性肺疾病等原因引起的严重急性呼吸衰竭。
2、VA-ECMO是各种急性双心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者的首选治疗方法，也是心脏骤停患者的抢救性辅助治疗手段。（1）各种原因（包括急性心肌梗死、心脏外科术后、暴发性心肌炎、心脏介入治疗突发事件、等待心脏移植、长期慢性心力衰竭患者急性失代偿、药物中毒、溺水以及冻伤等）引起的心脏骤停或心原性休克。（2）急性右心功能衰竭：急性大面积肺栓塞、心脏移植术后合并右心功能不全、接受左心室辅助装置出现急性右心衰竭、严重呼吸衰竭引发的急性肺原性心脏病。（3）顽固性室性心律失常。①严重不可逆的除心脏外的器官衰竭，影响存活（如严重缺氧性脑损伤或转移性肿瘤）;②不考虑移植或长期心室辅助装置的不可逆的心脏衰竭；主动脉夹层。⑥血管条件不允许（如严重外周动脉疾病、极度肥胖、截肢等）。1、中/重度ARDS顽固性低氧血症，当呼气末正压（PEEP）≥5cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指数≤150 mmHg时应积极行俯卧位通气。2、气道引流困难/廓清能力低下、背段肺不张无法纠正患者。1、各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。3、长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。1、中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。2、脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3、肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。1、腹腔穿刺可被用于明确腹水产生的原因（如门脉高压，癌转移，结核，胰性腹水）。3、它也可用于门脉高压患者的放腹水治疗，特别是因大量腹水所致患者呼吸困难，疼痛或少尿者。(1)胎儿异常或死胎需做羊膜腔内注药(依沙吖啶等)引产终止妊娠。(2)胎儿未成熟,但必须在短时间内终止妊娠,需行羊膜腔内注入地塞米松10mg以促进胎儿肺成熟。(3)胎儿无畸形而羊水过多,需放出适量羊水以改善症状及延长孕期,提高胎儿存活率。(4)胎儿无畸形而羊水过少,可间断向羊膜腔内注入适量0.9%氯化钠注射液,以预防胎盘和脐带受压,减少胎儿肺发育不良或胎儿窘迫。(5)胎儿生长受限者,可向羊膜腔内注入氨基酸等促进胎儿发育。羊水细胞染 色体核型分析.基因及基因产物检测:对经产前筛查怀疑有异常胎儿的高危孕妇进行羊膜穿刺抽取羊水细胞,通过检查以明确胎儿性别、确诊胎儿染色体病及遗传病等。2、协助临床诊断，留尿做细菌培养、包括普通细菌培养和膀胱灭菌尿培养。3、膀胱病变，如神经源性膀胱，膀胱颈狭窄时用以测定残余尿量以及膀胱容量和膀胱压力。4、膀胱病变诊断不明时，注入造影剂、膀胱冲洗、探测尿道有无狭窄。5、抢救危重患者时正确记录尿量，以便观察患者病情变化，判断休克是否纠正。6、为尿失禁和会阴部有伤口的患者引流，保持会阴部清洁干燥，并训练膀胱功能。1、使用前评估患者对乳胶制剂是否有过敏史，如过敏者禁忌使用乳胶导尿管导尿。2、严重尿道炎症及狭窄、急性前列腺炎、怀疑钝性或穿透性外伤有关的尿道断裂者禁用。1、患者自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定，紧急建立人工气道，机械通气和治疗。2、不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、严重呼吸肌疲劳。3、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者。4、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。5、急性呼吸衰竭;不能满足机体通气和氧供的需要，而需要机械通气的患者。6、中枢性或周围性呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需要，而需要机械通气的患者。喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非患者急救，否则以上情况下禁忌气管内插管。1、 呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。2、并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻。3、主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌症。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。4、鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。5、操作者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌症。1、用于无呕吐返流危险的手术，尤其是暴露自主呼吸的患者。LMA是面罩通气和气管内插管通气的一种替代通气方式，但是，如有气管内插管适应症，LMA不能取代气管内插管通气。2、急救复苏(CRP)时，置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间。 3、对困难插管病例在标准面罩呼吸囊不能维持有效通气的场合，LMA用于处理已知或难以预计的困难气道。1、饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险的病人。6、 通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。2、食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术。1、适用于不能由口进食者，如口腔疾患、口腔手术后、食管狭窄、食管气管瘘、某些手术后或肿瘤病人。2、不能张口的病人，如昏迷、破伤风、早产儿及病情危重的病人。上消化道出血，食管、胃底静脉曲张，鼻腔、食管手术后以及食管癌和食管梗阻的病人。1、肠梗阻：减轻肠道压力，减少毒素和细菌对肠道刺激，改善肠道血运。2、为十二指肠穿孔的非手术治疗，防止胃内容物的进一步流入腹腔内，促进粘膜愈合。4、胃肠道手术：减轻吻合口张力，降低吻合口瘘形成的概率。5、腹部手术，特别是胃肠手术，术前，术中持续胃肠减压，可防止胃膨胀，有利于视野的显露和手术操作。7、也可用于胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻的治疗，术前留置较粗的鼻胃管，每天以温生理盐水洗胃，连续三天，直到洗出澄清液，以减轻胃粘膜水肿。8、术后应用有利于腹部手术切口及胃肠吻合口的愈合。9、在许多急腹症的非手术治疗或观察过程中，可通过胃肠减压管向胃肠道灌注中药。10、在腹胀严重频繁呕吐时，胃肠减压可促进胃肠排空，有利于内服药物的输注吸收。
2、洋地黄过量引起的心律失常不需要除颤（除室颤外）5、左房巨大，心房颤动持续一年以上，长期心室率不快者1、房颤持续时间比较短在一年以内,想要转复律的患者2、甲状腺功能六进的患者,甲亢病情得到控制后仍然有房颤4、有快速房颤且给予过控制心室率以及抗心律失常的药物,如使倍他乐克、地高辛等控制不理想,一直有胸闷、心慌等不舒服症状基本上所有发生心脏骤停需要心肺复苏的病人都需要使用AED。最常见的情况是心室颤动和无脉性室速；这两种心率失常都是致命的。除心脏骤停以外的其他疾病，比如胸闷、胸痛等心脏疾病。1、人工呼吸 各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。2、运送病员 适用于机械通气患者作特殊检查，进出手术室等情况。3、 临时替代 遇到呼吸机故障、停电等特殊情况时，可临时应用简易呼吸器替代。注意：如果在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通气。4、严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）3、某些特殊部位的创伤或病理血管破裂出血（肝破裂、食管静脉曲张破裂）
3、凡有动脉粥样硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤5、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者，打开敷料观察伤口者3、头面部伤口，一般在伤后24~48h以内，争取清创后一期缝合。污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。1、无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。3、上腹部、胸部、背部及臀部7～9天，四肢10~12天，关节处延长一些、减张缝合14天。3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。晚期恶性肿瘤患者、非容量依赖性高血压患者、严重心率失常不能耐受体外循环者、精神病和拒绝接受透析治疗者、有严重出血倾向或呕血者、严重休克和心肌病致顽固性心力衰竭者、未控制病情的严重糖尿病患者。2、持续或反复发作的梗阻性黄疸，用一般检查无法确定其原因、性质者。3、作胃镜检查时如发现有异物可取出，有息肉可作微波治疗或电凝电切治疗。4、有慢性胃炎，特别是慢性萎缩性胃炎者，需定期作胃镜检查，或须明确幽门梗阻者。5、X线钡餐检查发现有胃溃疡、胃息肉或胃肿瘤，但尚不能肯定性质者，需行胃镜检查，做活检来确定性质。6、凡有上腹不适、上腹痛、进食减少、黑便、呕吐者，疑有慢性胃、十二指肠疾病，经各种检查尚未确认者，都应作胃镜检查来明确诊断。7、胃癌病人，为了解肿瘤的类型，病变的范围，在手术前需行胃镜检查，以利决定手术方案。胃手术后还需定期复查，以便观察病情的变化。8、上消化道出血（黑便或呕血），需作急诊胃镜检查（在出血后24-48小时内检查），以便寻找出血部位，并可作局部止血治疗，如发现出血较猛烈，则可外部手术治疗。急性病或慢性病急性发作,经治疗后可恢复者,如急性扁桃体炎、咽炎、食管炎、支气管哮喘发作期等。主要是补充血容量，用于治疗因手术、严重创伤或其他各种原因所致的低血容量休克。常因慢性失血、烧伤、红细胞破坏增加或清蛋白（白蛋白）合成不足所致。全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，当中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。但因输粒细胞有引起巨细胞病毒感染、肺部合并症等副作用，故使用受到限制。输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。根据2000年卫生部输血指南建议：Hb>100g/L不需要输血；Hb<70g/L可输入浓缩红细胞；Hb为70~100g/L时，应根据患者的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者应尽量不输。1、对于曾经输血发生血浆蛋白过敏的患者，应避免输注血浆，除非查明过敏原因后针对性选择合适的血浆输注。例如产生LgA抗体的患者禁用血浆。2、对血容量正常的年老体弱患者、重症婴幼儿、严重贫血或心功能不全的患者，因易发生循环超负荷的危险应慎用血浆。3、 缺乏外周静脉通路倾向的患者，并有锁骨下或颈内静脉置管禁忌症的病人。4、 输注刺激性、腐蚀性药物的患者，如：输注化疗药物。5、 输注高渗性活黏稠性液体，如胃肠外营养液、甘露醇等患者。6、 需反复输血或血制品的患者，或反复采血的患者。1、没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，根据病人情况慎重使用。3、穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况。4、准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能。5、准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；不合作或躁动。1、急腹症(如异位妊娠、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等)。6、计划生育并发症(如寻找和取出异位宫内节育器、子宫穿孔等)。尤其是40岁以上者，持续一周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。支气管镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值。适用于怀疑有基础疾病（如肿瘤致气道阻塞）的肺炎患者或肺炎与其他疾病（如肺结核）进行鉴别诊断。对于经其他检查不能明确原因的胸腔积液应考虑支气管镜检查，有时可发现气道内的新生物。可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。7、痰中发现癌细胞或可疑癌细胞，临床已诊断肺癌，决定性手术的治疗前检查，对指导手术范围及估计预后有参考价值。8、X线胸片和（或）CT检查异常，提示肺不张、肺部肿块、阻塞性肺炎、肺炎不吸收，肺部弥漫性病变、肺门和（或）纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。9、胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂， 支气管镜检查常可明确诊断。10、支气管感染性疾病（包括免疫抑制患者支气管肺部感染）的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（BAL）获取标本进行培养等。5、严重的上腔静脉阻塞综合症，因支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。8、气道部分狭窄，估计支气管不易通过，且可导致严重的通气受阻。10、严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。1、有家族性腺瘤性息肉病或家族性结肠息肉病等家族史的病人建议完善基因检测和结肠镜检查，从10－12岁开始至35－40岁开始查肠镜，如检查阴性可每年复查一次。有一个或多个亲属50岁前即发肠癌的个体，筛查时间可从40岁开始或比一级亲属最早诊断年龄早10年开始进行结肠镜筛查。超过40岁每年检查一次。全结肠炎病史超过7－10年、左半结肠炎病史超过15年的病人肠癌风险增高，建议此类病人1－2年筛查一次肠镜。4、有大便性状改变、腹痛伴血便或大便潜血持续阳性等报警症状者。
上述情况下在结肠镜检查的过程中发生肠穿孔的风险增加。孕期行肠镜检查风险增高。在孕期，除非病情严重只能选择肠镜检查或治疗，应尽量推迟或避免。1、经过各种检查不能确诊的肾脏、输尿管、膀胱及后尿道的疾病。2、查找血尿来源及原因；需观察膀胱内部病变或活体组织检查。1、泌尿生殖系感染的急性期，晚期泌尿生殖系结核，膀胱容量过小在50ml以下者。2、包茎、尿道狭窄或尿道内结石嵌顿等无法插入膀胱镜者。因各种原因所造成的呼吸、循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）
4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。人人学急救 急救为人人
来源｜ 急重症世界
编辑｜ 任柯
审核｜ 王瑞杰 吕传柱
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