基本医疗保险参保长效机制政策解读
政务
2024-12-24 18:41
黑龙江
参保人员的父母、配偶、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等 近亲属均为共济范围。共济近亲属是已参保人（包括职工医保参保人和居民医保参保人）一是连续参保激励：连续参保且居民医保满 4 年，之后每连续参保 1 年，可享受连续 参保激励。对连续参加居民医保满 4 年的参保人员，之后每连续参保 1 年，大病保险最高 支付限额提高 1 个百分点（累计日期从 2025 年开始累计）累计提高额度不超过大病原封 顶线的 20% 。参保人断保，前期获得的连续参保激励年限清零。二是基金零报销激励：居民医保参保本人当年未使用过统筹基金报销（包括普通门急 诊、门诊慢特病、定点零售药店使用统筹基金），次年享受激励，大病保险最高支付限额 提高 1 个百分点，提高总额不超过大病保险原封顶线的 20% 。居民发生大病保险报销并 使用零报销奖励额度后，前期获得的基金零报销激励清零。特别说明：激励机制只适用于居民医保。如连续缴满 4 年居民医保后第 5 年改为职工 医保的，第 5 年不享受激励机制，前 4 年的奖励资格可以保留，职工医保未间断再转回居 民医保时可继续享受连续参保激励，但计算参保年限时只计算参加居民医保时长。只要中 断参保，前期积累的连续参保激励保留，连续参保年限清零重新计算。固定等待期和变动等待期：2025 年起只要断保再参保，就有至少 3 个月的固定等待 期，断保 1 年后每多断保 1 年增加 1 个月变动等待期，如断保 10 年不修复待遇等待期的， 则需要缴纳 2 年的居民医保费，经过一年的等待后，才能享受医保待遇。断保人员可通过缴费修复变动等待期（断保期间费用报销不能追溯），修复缴费标准 按照提出修复申请时所在年度的参保地个人缴费标准。每多缴纳 1 年可减少 1 个月变动待 遇等待期，连续断缴 4 年及以上的，修复后变动等待期不少于 3 个月，加上 3 个月固定等 待期，至少需要等待 6 个月。注：待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定及时参保缴费，导致无法立即享受医 保待遇，需要等待一段时间才能享受，这段时间即医保待遇等待期。在医保待遇等待期内 发生的医疗费用无法报销，需要参保人自己承担。待遇等待期是以整月计算的，不是缴费 的第 3 个月或第 6 个月。参保的判定标准是缴费到账，不是完成参保登记。1 、2025 年度集中缴费期内未参保，集中缴费期结束，如 3 月 2 日参保，等待期 3 个 月，6 月 2 日后享受待遇。2、2025 年度未参保，到 2026 年度集中缴费期参保，等待期 3 个月，4 月 1 日起享受 待遇。3、2025 年度未参保，在 2026 年度未在集中缴费期参保的，等待期 3 个月，如 3 月 2 日参保，6 月 2 日后才能享受待遇。4 、2025 年度未参保，2026 年度也未参保，等待期为 3（固定等待期）+1（变动等待 期）=4 个月。即如果 2027 年集中缴费期参保，需要在 2027 年 5 月 1 日后享受待遇。如 果参保人愿意修复变动等待期，可通过缴费修复 1 个月，需等待 3 个月。5 、2025 年--2029 年连续 5 年未参加居民保险，等待期为 3（固定等待期）+4(变动等 待期）=7 个月。即如果在 2030 年集中缴费期参保，需要在 2030 年 8 月 1 日后才可以享 受待遇。如果参保人愿意修复变动等待期，可以通过缴费修复 1 个月，固定等待期+变动 等待期之和不得少于 6 个月。6 、居民医保中断参保若干年后（如5 年），又重新参加职工医保，需执行职工医保参 保的等待期政策。7 、居民 2025 年度断保后，在 2026 年 12 月缴 2026 年保费，仍有 3 个月等待期，必 须同时完成 2027 年缴费，才能在 2027 年 3 月享受待遇，如果 2027 年不缴费，仍然不能 享受待遇。8 、港澳台人员参加居民医保如发生断保，执行与内地居民相同的固定等待期和变动 等待期政策。9、新生儿出生后 90 天内参保不设待遇等待期，如果出生后两年再参保缴费，则需要 有固定等待期 3 个月+变动等待期 1 个月，共 4 个月等待期。新生儿父母可通过缴费修复 变动等待期，缴费后等待期减少到 3 个月。10 、参保人连续 2 年（含 2 年）以上参加职工医保，因工作变动不再缴纳职工医保， 立即转为居民医保，不受待遇等待期限制。自 2025 年起，对居民医保断保再参保的，降低大病保险最高支付限额，每断保 1 年， 降低大病保险最高支付限额 1% ，累计降低总额不超过大病原最高支付限额的 20% 。如参 保人员存在之前连续参保激励，在原激励的基础上降低。参保人已连续 2 年（含 2 年） 以上参加职工基本医疗保险的，且中断缴费不超过 3 个月参加居民医保的，缴费后不算断保。参保人连续参保已满 2 年但中断超过 3 个月或连 续参保不足 2 年，算作断保人员。每多断保 1 年，指中断缴费时间超过 3 个月或居民没有 缴纳相应年度医保费。居民参保人，因就业等原因参加职工医保，不算断保。居民参保人跨省份参保，不算 断保，激励年限可以随本人连续计算。政策执行时间从 2025 年起，之前的连续参保年限不算。如新考入大学生，在原籍多 年未参保，只要缴纳 2025 年医保费用，就开始累计计算年限。大额保险额度=零报销提高额度+连续参保提高额度+原封顶线（大病保险累计提高额 度最多不超过原封顶线的20%）待遇等待期=固定待遇等待期（3个月）+断缴年数（单位：月）-缴费修复年数（单 位：月）（如断缴年数大于等于 4 年，待遇等待期原则上不少于 6 个月）![]()
供稿：局办公室（规划财务科）
编辑：蔡明达
审核：康凯
监审：丛佐儒
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