这个父亲胆战心惊，因为医生在犯错，教科书就是错的，或者说过时的。
健康
健康
2024-10-09 09:02
广东
很久以前，有一个读者问我，他家里小狗咬了他小孩，其实也不是咬，而是在玩耍的时候磕破了皮，都没出血。小狗有正常接种狂犬疫苗，按理来说是健康的，但他还是不放心，跑去问医生，医生说这种情况，他小孩还是要打疫苗。问了几个医生，包括疾控中心的医生，都是说要打疫苗，还有医生说免疫球蛋白也要打，才放心。
他很犹豫，因为他看书说自家狗打了疫苗的基本是安全的，无需打疫苗，可以十日观察法。他不知道哪个是正确的，犹豫之际，十天过去了，第十三天了，他再次去疾控中心问，医生依旧说，必须打疫苗，不打疫苗不保险，潜伏期可能几个月几年都有。
他凌乱了，不知道该如何是好，加了我微信，问了我一堆问题。声明：我非专业感染科医生，但我爱学习。
我看后也是觉得无语，这个问题我说过无数遍了，我的观点是：这些医生都是业务能力不足的，要么是根本不懂，要么是别有所图，要么是怕担责，我不懂他们的脑回路。
第一：自家小狗，正常接种疫苗，那就可以基本确定他是健康的（除非疫苗是假的），它是健康的，没有狂犬病的，那么小孩就不可能感染狂犬病。
第二：自家小狗，他说平时都是牵着出去遛狗，遛几圈就回来，几乎没有跟任何其他流浪狗、家养狗厮混过，不存在打架被咬可能，这只狗都没有接触外面的狗，怎么可能会有狂犬病毒呢？？即便狗本身没打疫苗，它也是健康的，何况它还正常接种了兽用疫苗。
第三：即便万分之一的概率不能确定这只家养狗是健康的，这时候用十日观察法也是完全可以的。对于自家的狗，打过疫苗的狗，基本就是安全的狗，十日观察法就是可以单纯观察十日，无需边打疫苗边观察。边打疫苗边观察，针对的是其他人家的、接种不详、而且能够观察的狗。流浪狗则不要十日观察法，因为你观察不了十日，它早已逃之夭夭，应该全程接种（如果之前从来没接种过疫苗的话）。退一万步讲，为了绝对绝对（绝对到固执那种）安全，这时候也可以边打疫苗边观察十日。但医生告诉他，十日观察法不可靠，真的让人悲哀，这个医生不专业，业务能力堪忧，不管他是真不懂还是假不懂。
第四：第二次回到医院的时候，已经过去十多天了，小狗还活蹦乱跳，十日观察法已经生效，结果表面狗是健康的，如果它是疯狗，它活不过十天，目前为止没有特例，但凡发病的狗绝对活不过10天，很多都是五六天就挂掉了。只有发病的狗，唾液才会有病毒，才能传染人。十多天过去了，小狗还健在，这时候根本不需要打疫苗了，但还是有医生建议打，甚至还说要打免疫球蛋白，这种行为都不能用无知来形容了。
第五：不要说什么我站着说话不腰疼，不要说什么万一呢万一呢万一呢，我们出门走路都有被飞机砸死的概率，你还出门么？吃饭都有被噎死的概率，还吃么？何况，这种已经过了十多天，小狗健在，小狗还打了疫苗，小狗还没跟其他狗接触过，这就根本不可能有狂犬病，这个发生狂犬病的概率就是为0（没错，是我说的），比出门被飞机砸死的概率还要低得多。
医生有两种，一种是做学问的，一种是不学无术的。我从来不认为所有的医生都是正能量、善良淳朴的、普通的，的确存在少数医生是行为不端、业务能力堪忧的。你不懂，没关系，可以学。如果不懂，又不学，一直按自己的想法来做，那只会增加群众的忧虑和增加经济损失。当然，我估计更多医生害怕的是担责，在他们潜意识里，不打疫苗有风险，打疫苗则万事大吉即便真出事了也与自己无关。这种害怕担责的行为是可以被理解的（想想也挺悲哀，是医生的悲哀，也是我们大家的悲哀，也是社会的悲哀），但又是不能被容忍和放大的。我理解他，是因为我知道每个人知识水平不一样，残次不齐，上述这种情况下还害怕狂犬病并且建议打疫苗，就好像建议患者不要吃饭了万一噎死呢一样。窃以为，一个业务能力达标的医生，是要有担当的。如果你实在不知道该如何表现担当，那你就跟病人说：从已有的资料来看，这种情况不会发生狂犬病，建议不需要打疫苗，如果是我的小孩我就不给他打了，但凡事都可能出现例外，我不能给你打包票，打不打你自己决定。这样一句话，妥妥的表达了自己观点，也把责任推出去了，病人自己选择。但问题是，一定存在一些医生是不懂的，他自己都没搞清楚这种情况要不要打疫苗，所以笼统点，但凡来咨询的，打。疾控中心的医生可能还好点，毕竟这是他们的业务范畴。若是去医院急诊科，碰到的是急诊科医生，你让一个急诊科医生给你判断要不要打狂犬病疫苗，还真为难他了。除非是他自己钻研过，否则他肯定给不出精准的答案，因为急诊科医生学习的教材《急诊与灾难医学》在描述狗咬伤是否需要注射疫苗的时候就写错了。上述图表来自《急诊与灾难医学》教材，里面表格提及，如果是II级暴露（轻度），立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。看到了没有？很多急诊科医生都是按照这里的指引做的。只要你是被狗咬了，轻轻咬，或者无出血的轻微抓伤或擦伤，处理原则都是立即处理伤口然后接种狂犬病疫苗。不是我狂妄自大说教材错误，而是这实在是个错误。要不要打狂犬病，是有前提条件的，如果这只狗是家养狗，一直接种兽用狂犬病疫苗，又没有外出给其他狗厮混过，它不可能感染狂犬病，这个时候被它轻咬伤了，人还需要接种狂犬病疫苗么？如果今天咬了，打了疫苗，第二个月又被它抓伤了，是否继续打疫苗？第三个月又被抓伤了，是不是还要再打疫苗么？不区分任何前提条件下去说II级暴露就要注射狂犬病疫苗肯定是不正确的。教材这个图片来源指南《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）2006年》，指南讲的相对具体一些（指南说：一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，就要考虑接种疫苗），教材就省略了很多，省略掉了前提条件。如果急诊科医生都按照这个指引来操作，那当然是来一个被咬的，通通都打疫苗。还有一个需要更新的概念，上图表格提及，III级暴露立即处理伤口、注射疫苗、注射被动免疫制剂。但事实上，2016年的指南改口了，说被动免疫制剂（比如免疫球蛋白）只用于首次暴露的人，如果你是第二次暴露，在这之前（比如半年前）已经全程接种过狂犬病疫苗，那么这次是无需打免疫球蛋白的，以后都不需要打免疫球蛋白的。教科书写的很简洁，简洁有简洁的好处，但也有致命的缺点，它不能作为具体的工作指引，问题是很多人可能就据此为证开始工作了。大家也不要觉得教科书错了就是很大的问题，教科书经常被证明是错误的，因为知识是螺旋上升的认知过程的。最后说一句，医生也是需要病人监督的，为什么不能监督呢，当然可以监督。监督，不意味着大家剑拔弩张，完全可以心平气和商量沟通。你若有真才实学，怕什么人监督？你若没有真才实学，又没有病人监督，岂不是天下大乱？所以，我们啊，病人啊、家属啊，真的得多学点知识，关键时候，你可以监督医生。再次强调，监督不意味着成为敌人、不意味着火药味浓厚，那怎么监督呢？你自己学到的知识是可以不打疫苗，但医生认为要打，那你就提出意见吧，请医生帮你答疑解惑。不要以为监督不了，医生面对万千个病人，他要学万千种知识，精力不够，这是事实。但你只有一种病，你就管要不要打疫苗这回事，你花几天时间，研究一下，说不定就比眼前的医生懂得多了。
我们医生自己，也不要害怕病人监督。病人对我们的监督，比起医务科、院感、病案室对我们的监督有意思多了，那些个职能科室的监督会让人蛋疼。病人的监督，则是实实在在能提高我们自己的临床技能的，不是么。我们每天处理那么多病人，不可能所有东西都懂，病人提出我们不懂的问题，不要害怕，要么你直接说不懂回去学习，或者说不懂要问上级，或者表面装懂回家赶紧看书，绝对不要表面装懂回家也不看书，那是最可怕的。医患的沟通，每个人都又自己不同的看法，我仅仅是抛砖引玉，不一定对。也给我曾经的一些同行们建议，不懂就多学习。不懂就直接告诉病人不懂，这不可耻。只要能筛选进店的都是经过李医生严选严审最实惠的价格
