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突发！一地104家医药机构自愿退出医保，是“断臂求生”还是“另辟蹊径”？
近期，多地医保局发布通报，大批医药机构，包括民营医院，纷纷主动申请解除医保服务协议。这一现象引发了广泛关注与讨论。
全国超200家定点医疗机构
主动退出医保
9 月 29 日，内蒙古某地医疗保障局发布公告，截至当日，该地已有100家医药机构因违规被中止或解除医保服务协议，另有104家医药机构主动退出医保服务协议。
公众号截图
主动退出医保服务医药机构名单（部分）：
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这样的现象并不是个例，近段时间，内蒙古满洲里市、赤峰市也出现了大量主动解除医保协议的医疗机构：
▶ 9月12日，“赤峰市医疗保障局”微信公众号通报，赤峰市57家定点医药机构主动申请解除医保服务协议；
▶ 9月19日，“鄂尔多斯医保”微信公众号通报，鄂尔多斯市7家定点医药机构主动申请解除医保协议并经医保经办机构同意；
▶ 9月29日，“满洲里市医疗保障局”微信公众号通报，满洲里市已有52家医药机构主动向我局提出解除医保服务协议不再结算医保基金申请并获得批准。
7月底，太康县某医院主动申请解除医保绑定的消息引发了广泛关注。再往前追溯，今年更早一些时候也已经有一些民营医院主动退出了医保。而内蒙古这一批次主动申请解除医保服务协议的医疗机构类别，也基本都是诊所、门诊部及一级或未定级民营医院。
对此，知名医改专家徐毓才曾撰文表示，一些中小型民营医院不适应DRG/DIP改革大潮下的“新玩法”，在规范当头的要求下，中小型医疗机构也需要积极谋求转型，以期在激烈的市场竞争下生存。
众多民营医疗机构
退出医保原因何在
综合业内多家医疗机构经营者的访谈和公开意见，医药机构选择退出医保主要考虑有以下原因：
首先是医保政策近年来的剧烈变化和调整，给过往粗放式发展的民营医院造成了打击。
在2018年医保局成立之前，不仅是中小型民营医院常常有套保骗保的行为，不少公立医院在处方诊疗等医保使用问题上也频频违规。而在“三明医改”模式大力推向全国的今天，政府办医主导、医保主导医改的趋向越发明显，DRG/DIP改革之下，对病种分值、点数分组计算、医保总额控制也越发精细化，许多民营医院主打妇科、男科、皮肤、整形、康复等专科，在医疗质量和手术类型上很难拿到较高的分值，部分民营医院在医保新政实施下，又因为编码分组混乱、治疗标准弱效率差等原因导致科室亏损比盈利更多，再加上部分地区本身医保基金收支压力较大，医保结算周期较长、给民营医院运营带来诸多不稳定性和压力。
第二是越发严格和高频次的卫生+医保监管。
医保监管上从此前年度1~2次的抽查到常态化飞检、多省大型医院巡查、打击欺诈骗保专项整治行动、规范民营医院专项行动专题检查、不正之风医药反腐……名目众多的卫生监督行动频次也在增加，小检、大检、投诉检的数量增加，处罚力度也在加强，合规成本和其他意想不到的企业经营风险同样增加。
一位曾多次参加国家飞行检查的人士表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。因为民营医院是民间资本投资的营利性组织，本身就以营利为目的，有利益驱动，加之低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，而且医务人员缺乏，医疗设备不足，社会信任度差，很少有患者主动去就医，就容易诱发欺诈骗保行为。而对于骗保行为，国家医保局是严厉打击的。
尤其是，自2024年4月《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》发布以来，医保监管力度空前加大，对医药机构的严查持续进行，违规使用医保资金的行为将受到严厉处罚。最近，国家医保局又推出了“驾照式记分”制度，对医保支付环节进行严格管理。同时，也标志着从机构到个体的全面严格监管已经到位。
第三，部分地区医保经办和地方执法人员的专业素养不足，对政策和监管细则过度解读，容易产生误判。
在许多三四线城市和县级地区，医保经办和卫生执法人员对医保新规的目录明细、结算规则、诊疗方案等了解深度不足，对医保违规行为的判断也常常缺乏统一标准，误判行为不仅是对医疗机构经营成本的损失，也往往造成机构的社会口碑和声誉的崩坏的连锁反应。
第四，一些药品和创新项目技术并未纳入医保，限制了部分医疗机构在进行方案组合如跨部门协作、MDT诊疗组合上的大胆尝试。
还有一些企业担心医保系统数据、门诊信息化管理系统的数据安全问题，对是否接入医保系统并不感冒。
医保保障制度作为一项保障医疗公益性和普惠性、可及性的基本国策，这意味着医保基金仍然是国人的主流医疗支付方式，大多数新开设的民营医疗机构和大体量的民营医院仍然需要积极融入医保，进而获取来自官方信用背书和普病门诊、住院患者的天然流量。
在过去宽松的医保环境下，医保发挥了一定的杠杆作用，在如今，在医保对病组和项目全面控费之下，更多的患者流量可能带来的是科室亏损、医院亏损、医务人员绩效下降，倒逼医院和科室进一步精细化管理、按照标准规范诊断。
至于民营医疗心心念念的商保虽然是发展趋势，但企业员工商业保险的土壤和大众商保基因一直不够健全，目前大多可交付机构也局限在一二线城市。国内有少部分由中小规模高端医疗、中外合资医疗、险企医疗创办的全科综合门诊、儿科门诊、中医门诊、妇产医院、口腔医院、康复专科医院等开通了国际商保和国内商保的门诊/住院/部分健康理疗项目支付，但客群受众也以拥有稳定商保权益的企业高管、外籍人士、中高端消费力客群为主。
医院退出医保
会成为未来主流吗？
答案是否定的。
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十四条的规定，公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。因此，尽管有关医院退出医保定点的新闻屡见不鲜，但其影响范围主要局限于民营医院。
《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》截图
此外，根据国家医保局发布的《2023年医疗保障事业发展统计快报》，截至2023年底，基本医疗保险参保人数约为13.34亿人，参保覆盖率稳定在95%以上。可见，医保在国内医疗市场中具有强大的购买力和话语权。民营医疗机构退出医保并不能从根本上解决民营医院的亏损问题。
从依赖到自立，医药机构该何去何从？
没有医保，怎么发展？
针对前述事件，包括医疗专业人士在内的评论不断。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明认为，解除医保是医疗机构的自主决定。但解除后，医疗机构在当下看什么病人、靠什么活，是摆在面前的问题。
“现行医疗医药价格水平的主流锚点深受医保支付的影响。很多民营医院名声一般，倘若再削弱业务支付基础，或在洗牌潮流中加速湮灭。”仲崇明说。
某医生集团创始人在其社交媒体表示：“这一决定不仅是对自身发展模式的一次大胆尝试，更是对整个医疗行业的一次深刻反思。在医保政策日益完善的今天，我们是否应该过分依赖医保来推动医院的发展？又是否应该通过提升医疗服务质量来赢得患者的认可？这些问题值得每一个医疗行业从业者深思……”
不少评论提出“弃保医院若要发展，取决于其技术、服务、收费是否能得到认可。”
没有医保，怎么发展？
随着我国人口老龄化加剧，康复、护理、医养结合服务需求大幅增加，这为社会办医提供了广阔的发展空间。尽管整体层面仍然难以脱离医保，但许多民营医疗机构已经开始思考如何摆脱对医保资质的依赖，医疗创业者也越发觉醒，开始尝试自建自费型诊所/门诊部、自主开发自费项目组合、转型消费医疗、打造差异特色专科、优势专病和小病种的诊疗解决方案，方向虽然明晰，但转型突围探索的道路仍充满了艰辛和挑战。
来 源 / 华医网综合整理自华夏医界、看医界、中国药店、诊锁界、医学视点、兴安盟医疗保障局
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