栏目介绍：
由大中华胃癌研究与发展委员会(GCLGC)、海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区管理局主办的2024年第四届大中华胃癌腹腔镜手术菁英赛，历年来得到全国众多优秀胃外科医生的踊跃参与!
为贯彻胃菁英赛”以赛促训”的初心与宗旨，特此成立【iTalk·冠军手术笔记】，本期专栏特邀2023第三届胃菁英赛全胃组全国总冠军获得者——莆田学院附属医院 邱仙土医生，以手术笔记的形式深入剖析获奖视频，并整理备赛笔记，以飨读者共同精进技艺，收获成长！
邱仙土
莆田学院附属医院
主任医师，副教授，硕士研究生导师
福建省医学会外科学会青年委员
福建省抗癌协会胃癌专业委员会青年委员
福建省预防医学会胃肠肿瘤预防控制专业委员会委员
福建省海医会胃癌外科分会、胃肠道间质瘤分会常务理事
莆田市医学会普外科分会常务委员
2018年获中国中青年医师胃癌手术视频大赛二等奖
2021年获第八届“协和杯”胃癌手术视频大赛一等奖
2023年获第三届大中华胃癌腹腔镜胃癌手术菁英赛南中国区冠军
2024年获第三届大中华胃癌腹腔镜胃癌手术菁英赛全国决赛冠军
主持福建省自然基金项目，福建教育厅青年项目各一项
随着又一年度大中华胃癌腹腔镜手术菁英赛的启动，这场汇聚全国青年胃癌外科精英的盛事再次点燃了业界的热情。它不仅是一个展示手术技艺的璀璨舞台，更是青年才俊们交流视频制作艺术、切磋临床经验的宝贵平台。此刻，全国各地的青年医师们正满怀激情，紧锣密鼓地投入到紧张的备战中。
作为2023年大中华胃癌腹腔镜手术菁英赛征途中的参赛者之一，我深感荣幸能与众多志同道合的同仁同台竞技。在此，我衷心愿意与所有参赛的青年同道分享我的参赛心得——既有那些助我攀登高峰的成功经验，也包含了让我更加坚韧不拔的失败教训。回顾整个备赛与参赛的历程，我将其精髓凝练为以下三大核心要素：
一、精湛的手术技艺
1.精细操作：参赛者需如艺术家般，在腹腔镜的微小世界里展现超凡的精细操作技巧，无论是血管的精准离断，还是淋巴结的彻底清扫，乃至消化道的精妙重建，每一刀每一剪都力求精准无误。
2.手术规范：严格按照手术规范进行操作，确保手术流程标准、步骤清晰，减少手术风险和并发症的发生。
3.创新引领：在遵循规范的基础上，敢于尝试并创新手术技术，如采用新的手术入路(欢乐间隙法)，以提高手术效果和患者预后。
二、优秀的手术视频制作
1.高清视界：手术视频如同高清电影，每一帧都力求清晰细腻，色彩还原真实，让评委和观众仿佛置身于手术室中，近距离观察手术的每一个细节。
2.规范标注：在视频中，我们将手术步骤、关键解剖结构、重要血管和淋巴结等关键信息以规范的方式标注出来，这不仅是对手术过程的清晰阐述，更是对观众理解手术、评价手术质量的极大帮助。
3.全面展示：不仅展示手术过程，还要展示术前准备、术后处理及患者康复情况，以全面反映参赛者的手术水平和综合素质。
三、团队合作的力量
1.默契配合：手术团队如同一个精密的交响乐团，每位成员都需与指挥（主刀医师）保持高度的默契。麻醉师、护士等团队成员的紧密配合，是手术顺利进行的重要保障。
2.沟通顺畅：在手术过程中，顺畅的沟通是协调处理突发情况、确保手术成功的关键。我们强调团队成员之间的即时信息传递与有效沟通，共同应对手术中的每一个挑战。
患者，男性，50+岁，BMI:28kg/m²。胃镜提示胃体上段腺癌；CT提示胃体上段小弯侧占位。
术前分期：cT2N0M0 I期，备行“基于膜解剖的全腹腔镜下根治性全胃切除术”。
常规五孔法进腹探查（图1），逆时针探查肝脏、腹壁、腹盆腔未见转移性结节，探查胃病灶未见透壁浸润（图2）。
图1
图2
具体步骤▽
⒈切开大网膜，向左侧切除大网膜进入向左侧切除大网膜进入横结肠系膜前叶间隙（图3），游离此间隙至胰尾后方脾下缘处，继而拓展至胰尾前方（图4），保持胃背侧系膜完整，游离显露脾下极血管。
图3
图4
⒉轻向右侧，准确的进入胃结肠融合筋膜间隙，采用挑、拔的方法向右拓展此间隙至显露十二指肠（图5）。
图5
⒊保持胰腺被膜的光滑完整，向头侧、十二指肠侧游离拓展胰腺被膜（图6）。
在此过程中我们应用电钩精准的游离，电钩的使用需要主刀与助手之间形成合适的张力。向头侧游离至显露肝总动脉，向十二指侧显露GDA（图7），这样使我们的胰腺被膜、胃网膜右系膜形成一个整体，胃网膜右静脉于胰十二指肠上前静脉汇入处上方结扎、离断（图8），裸化显露胃网膜右动脉并结扎离断（图9）。我们可见胃网膜右系系膜左右侧光滑完整（图10），符合膜解剖的理念，这样我们就完成了幽门下区的清扫。
图6
图7
图8
图9
图10
⒋沿着显露的肝总动脉向左侧显露肝动脉，于胃左动脉与脾动脉交界处游离进入胰上、胰后间隙（图11），此间隙是胃背系膜与后腹膜Gerota筋膜之间的一个融合筋膜间隙，是一个潜在的无血的，可轻松拓展的间隙。我们可见胃背系膜、Gerota筋膜光滑完整。此间隙右侧界为右侧膈脚，左侧为脾脏上后缘，上界为食管裂孔，下界为脾血管的后缘（图12），贲门动脉于左膈下动脉发出处结扎离断（图13）。
图11
图12
图13
⒌转向右侧沿着肝总动脉游离显露门静脉，保持胃右系膜左侧的光滑完整，清扫门静脉与肝固有动脉之间的淋巴、脂肪组织，以GDA为导向，向后向前游离肝十二指肠韧带，保持完整性并使其与胃右血管形帐篷样结构，使胃右系膜呈扇形样展开（图14），胃右血管于根部结比离断。游离、裸化、显露胃左静脉，于门静脉汇入处结扎、离断（图15）。
图14
图15
⒍保持胃右系膜、胃左系膜、胃后系膜的完整，清扫12组、8组、9组、7组淋巴脂肪组织，这样也符合膜解剖理念，胃左动脉于根部结扎、离断（图16），暴露门静脉、下腔静脉（图17）。
图16
图17
⒎以脾血管为导向，胰上、胰后间隙照应，向脾动脉游离清扫，保持胃后系膜的光滑、完整，向下延续至脾下极。游离并裸化胃网膜左血管，并于根部结扎、离断（图18），继续游离并显露脾下极处，显露、离断胃短血管。由下向上离断胃脾韧带，胃脾韧带于脾门处离断，继续向脾上极游离清扫，在此过程中，由于始终提拉胃背系膜，没有直接夹持胃壁保持胃系膜完整性，同时更加符合无瘤原则。由下向上清扫的过程中，我们会离断3-5支胃短血管，游离、裸化并显露脾最上极支胃短血管，并于根部结扎、离断（图19-22），由脾上极向贲门离断胃膈韧带，胃膈韧带于止点处离断（图23）。冲洗腹腔，腹腔干净，无出血。完成脾门清扫的展示（图24-25）。
图18
图19
图20
图21
图22
图23
图24
图25
⒏直线切割闭合器离断十二指肠（图26），游离肝胃韧带，裸化食管下段长度8.5cm，悬吊肝脏（图27），我们完全腹腔镜下全胃切除术采取自牵引后离断的方法（SPLT）。
图26
图27
a幽门下区的展示（图28）：
图28
b幽门上区的展示（图29）：
图29
c肝门部清扫后的展示（图30）：
图30
d腹腔干区清扫后的展示（图31）：
图31
采用3-0 PROLENE缝线连续缝合包埋十二指肠残端（图32）。
图32
⒐食管下段开口并用钛夹夹闭食管前后壁全层，从而避免假道的形成（图33）。提起距屈氏韧带20cm处的远端空肠，离断一血管弓，系膜对侧空肠做一开口，与食管右侧壁完成食管-空肠侧侧吻合，检查吻合口通畅、无出血，无假道形成（图34），切割闭合器关闭共同开口（图35）。
图33
图34
图35
⒑倒刺线连续缝合空肠系膜裂孔，防止术后内疝形成（图36）。
图36
⒒标本袋取出标本，放置腹腔引流管（图37）。
图37
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