事关基本医疗保险参保，云南公开征求意见

政务 2024-11-12 11:38 云南

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38）号，云南省医疗保障局牵头起草了《云南省健全基本医疗保险参保长效机制的若干措施（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

一、征集时间

征求意见时间截至2024年11月16日。

二、征集方式

（一）邮箱：ynylbzgcc2@126.com。

（二）信函地址：云南省昆明市官渡区环城南路439号云南省医疗保障局规财法规处（邮政编码：650200）。

云南省健全基本医疗保险参保

长效机制的若干措施

（征求意见稿）

为全面贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度基础，结合我省实际，制定本实施意见。

一、健全完善参保政策措施

（一）完善参保政策。推动公民依法参加基本医保，全面落实凭有效身份证件参加基本医保政策。居民医保参保集中缴费期为每年9月至次年2月。鼓励有条件的地区探索以家庭为单位组织动员参保。灵活就业人员、农民工、新就业形态人员可以选择参加职工医保或居民医保，参加职工医保的，可以按月、按季或按年缴费。

（二）建立中小学生儿童参保动员长效机制。将学生医保参保缴费动员、组织等工作纳入社会事务进校园事项。推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保。

（三）推进大学生参保扩面。鼓励大学生、技工院校学生在学籍地参加居民医保。新入学大学生、技工院校学生由学校统一组织参保缴费，可以根据当年个人缴费标准按照学制一次性趸交居民医保费，趸交期内调整缴费标准的，个人不再补缴。

（四）落实居民医保筹资政策。根据国家统一部署和我省经济社会发展水平，动态调整全省城乡居民基本医保筹资标准。对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众，按规定对居民医保个人缴费给予分类资助。积极探索通过慈善帮扶、公益捐赠、村集体经济收入或帮扶项目资产收益等资助监测对象等低收入困难群众参保缴费。

（五）落实职工医保缴费政策。各统筹地区应保持职工医保筹资标准相对稳定，确需调整的，应向省级医疗保障行政部门、财政部门报告。失业人员在领取失业保险金期间，缴纳的职工医保（含生育保险）费，由社会保险经办机构按医疗保险的规定从失业保险基金中支付，与统筹地区参保职工享受同等医疗保险、生育保险待遇。

（六）落实待遇政策。严格落实医疗保障待遇清单制度，2025年6月底前，各统筹地区应完成大病保险最高支付限额等政策规范。在确保基金安全的基础上，有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，并向基层医疗机构倾斜，引导群众在基层就医。

二、建立居民医保参保激励约束机制

（七）实施居民参保激励。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续缴费1年，提高大病保险最高支付限额4000元，出现断保的重新累计连续缴费年数。

对当年医保基金零报销且次年正常缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元，发生大病报销并使用奖励额度后，本人零报销奖励额度清零，第2年重新计算零报销激励额度。

连续参保和零报销激励金额累计提高不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。

（八）实施居民断保约束。自2025年起，除新生儿、动态新增的医疗救助对象、职工医保断保3个月内转居民医保人员、退役军人、随军未就业家属、刑满释放人员等人员外，未在居民医保集中缴费期参保或未连续参保的，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期的基础上，增加变动待遇等待期1个月。

参保人员可通过缴费修复待遇等待期，缴费按照当年参保地的个人缴费标准执行，每多缴纳1年，可减少变动待遇等待期1个月。连续断缴4年及以上的，修复后固定等待期和变动等待期之和不少于6个月。待遇等待期发生的医疗费用不纳入医保支付。

对居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。

三、提升管理服务质效

（九）准确摸清参保底数。建立“一人一档”全民参保数据库，完善部门间数据动态交换比对工作机制，及时掌握本地区户籍人口、常住人口、参保人员、未参保人员等信息。发挥基层网格化管理优势，对于人户分离的应参保未参保人员，户籍地和常住地加强配合，共同落实参保扩面责任。持续做好重复参保治理工作，优化新增参保登记，提升参保质量。

（十）健全参保动员机制。坚持基本医保全民参保常态化宣传和每年9月全民参保集中宣传相结合，依托各级经办服务机构、村委会和居委会、医保延伸办服务点、定点医药机构等建立长期宣传服务点，主动发声、宣传发动。充分发挥家庭医生作用，将家庭医生开展参保动员服务纳入签约服务包。相关政府部门及企事业单位等落实行业主管部门责任，做好本行业本领域参保动员工作。充分发挥传统媒体和新媒体作用开展宣传动员，广泛宣传医保的惠民政策、经办流程、缴费标准和便民措施，要用好典型案例，让群众充分感受政府投入情况以及基本医保在抵御疾病风险、减轻医药费负担积极作用，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念。

（十一）提升医保服务能力。深入推进“高效办成一件事”，持续优化医保服务流程，实现基本医保参保登记和缴费“一件事”联办。推动出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理，做实新生儿“出生即参保”。拓展缴费渠道，支持学校、家庭等集体批量缴费。

（十二）提高群众就医体验。推进集采药品进基层，村卫生室合理配备集采药品，方便农村居民就近看病就医，更好推进分级诊疗。加强定点医药机构监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度，用好医保基金，减轻群众医药费用负担。大力开展医保码（医保电子凭证）、社会保障卡（含电子社保卡）、移动支付等数字化医保服务应用。

四、加强工作协同联动

（十三）强化联动机制。省医保局牵头建立健全财政监管、审计监督、税务征收等部门共治、社会参与、全民共享的基本医疗保险参保长效机制，各部门按职责协同抓好工作推进。医保部门与公安部门加强配合，做好参保人员信息与人口信息数据比对；与人力资源社会保障部门共同支持社会保险业务协同联动，协助做好领取失业保险金人员缴纳职工医保费工作；与卫生健康部门联动，控制医疗费用合理增长且与经济社会发展水平、医保筹资水平和群众承受能力相适应。税务部门做好征收和缴费服务工作。财政部门按规定安排各级财政补助资金，确保足额按时到位。教育部门积极配合医保部门，加强工作协同与数据共享，指导学校持续提高学生基本医保参保水平，不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。卫生健康部门合理编制区域卫生规划，促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加强医疗机构行为监管。

（十四）推进畅通信息共享。医保部门要及时掌握参保人员变动信息，加强与公安、民政、教育、人力资源社会保障、农业农村、卫生健康、市场监管、退役军人事务、司法、税务、残联、工会、妇儿工委等部门信息共享，为扩大参保覆盖面和治理重复参保提供数据支撑。各相关部门在符合国家数据安全管理和个人信息保护有关规定的前提下，及时共享公民出生、死亡，以及医疗救助对象、在校学生、退役军人、就业人员、服刑以及刑满释放人员、强制隔离戒毒在所人员、企业设立变更注销、基本养老保险、基本医疗保险等信息。

五、强化组织保障措施

（十五）加强组织领导。各级政府要高度重视，统筹各有关部门力量，采取有效措施，加强指导督促，深入实施全民参保计划。各统筹地区要兼顾当前和长远，坚持尽力而为、量力而行，围绕参保政策、激励约束、组织动员、部门协同等方面，确保各项相关政策落实落地、基金运行安全平稳可持续。各地各有关部门要按照职责分工，加强基本医保参保工作的组织领导，常态化推进参保扩面各项工作，及时研究和协调信息数据共享和扩面工作中遇到的问题。

（十六）强化资金保障。各地区要切实履行政府支出责任，确保居民医保财政补助资金及时足额到位。有条件的统筹地区可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励，充分调动基层积极性。省财政厅、省医保局将各地参保工作等绩效情况作为中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）的调节系数。

资料：云南省医疗保障局

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