雇主责任险，赔与不赔怎么“算”？

当前，劳动者在受雇过程中，因为工作而遭受意外或罹患疾病的情况时有发生，雇主责任已经成为企业必须面对的现实风险问题。为了回应社会分散风险的客观需求，雇主责任保险应运而生，然而，这一保险的购买与理赔之中隐藏着不少问题。福建省厦门市中级人民法院最近梳理了雇主责任保险纠纷案件方面的典型案例，提醒社会公众防范相关风险。

2021年4月，厦门某人力资源有限公司为12名员工向某保险公司投保了雇主责任险。保险期间内，该公司员工严某在泉州市泉港区某工地上班期间猝死，并被确认为工伤。事后，该公司与严某家属达成赔付136万元的赔偿协议，并实际支付了85万元。严某家属还另外获得近百万元的工伤保险。该公司申请保险公司理赔雇主责任险85万元时，保险公司却以工伤保险已经赔付完毕，其无须承担额外赔偿责任为由拒赔，故严某家属诉至福建省厦门市思明区人民法院（下称思明区法院）。

思明区法院审理后认为，工伤保险是用人单位必须为职工缴费参加的基本社会保险，雇主责任险是用人单位自愿投保的商业性保险。二者相互补充，共同发挥着保障劳动者基本权益的作用，构成了我国的职业伤害保障体系。两种保险在功能定位和实际理赔上并不冲突，用人单位在投保商业保险后，雇员遭受人身损害可同时获得两种保险的保护，但商业险的理赔金额应当扣除社会保险的赔付金额。在未投保工伤保险的情形下，保险公司则应直接对雇主依法应承担的赔偿责任在保险合同约定范围内进行赔付。

本案另一个争议焦点是，保险条款约定被保险人未经保险人书面同意的情况下，与伤亡雇员家属所达成的和解赔付协议不能约束保险人，和解协议所确定并已实际支付的金额对保险人是否有约束力？或者说保险人是否有权重新核定赔付金额？

思明区法院认为，上述条款是保险公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，属于民法典所规定的格式条款。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》（以下简称保险法司法解释四）第十四条的规定，被保险人对第三者所负的赔偿责任经被保险人与第三者协商一致，被保险人可以请求保险人直接向第三者赔偿保险金。从该条来看，被保险人与第三者协商一致的金额即达到“赔偿责任确定”的法律效果，无须经保险人知情或同意。上述条款的目的是为了防止被保险人与第三者恶意串通，无正当理由达成不合理的赔偿金额，损害保险人利益。但人民法院在审理过程中对和解协议进行合理性审查同样可以达到该目的。对于不合理的和解方案金额，人民法院可酌情予以调整。工伤事故发生后，雇主与雇员之间的矛盾尖锐，在此情况下，雇主先行达成和解方案并实际赔付是用人单位担当主体责任、缓解社会矛盾的正向行为，应予以肯定性评价。因此，经法院审查在合情合理的范围内，不违反法律法规的强制性规定的和解协议，仍然对保险人发生效力。

思明区法院在综合考虑保险合同的条款约定、投保雇主责任险的合同目的以及社会风险疏导与化解等因素的基础上，确认了某人力公司与严某家属所达成的136万元赔付方案。最终，在扣除工伤保险待遇数额后，支持了某人力公司的理赔请求。该案保险公司上诉后，福建省厦门市中级人民法院（下称厦门中院）二审维持原判。

法官提示：为了保障当事人的知情权，一方面，保险公司在接受投保之时，应当依法对免除自身责任的保险合同条款向投保人尽到提示和明确说明的义务，采取足以引起雇主注意的方式，确保雇主充分了解应当在保险事故发生后第一时间报案；另一方面，雇主在与雇员及其家属协商赔偿之时应当通知保险公司代表到场，避免后续可能的争议。

在接到报案后，保险公司不仅要第一时间核实受损程度，还要积极参与雇主与雇员及其家属的和解进程，引导当事人达成和解方案，对合理范围内的赔偿金额，应该及时核准赔付，以保障劳动者的合法权益，减少社会成本，也避免当事人矛盾升级，产生投诉、信访等过激行为，从而进一步扩大损失。在调解过程中如遇问题，可以委托当地人民调解委员会、专业调解组织等中立客观的第三方介入调解，利用第三方的专业或权威性，纾解雇主、雇员、保险人三方的紧张关系，促成调解方案的达成。

2021年8月，福建漳州某人力资源服务有限公司向某保险公司厦门分公司投保雇主责任险，被保险人为福建省某建设有限公司。在漳州某厂房建设工地的作业过程中，施工人员高某未系好安全绳，失足坠落致死。某建设有限公司与高某家属达成赔偿协议，分次实际支付130万元赔偿款。然而，某建设有限公司事后向保险公司索赔时，保险公司却以高某未取得高空作业证，未按照规范系好安全绳为由，拒绝赔偿，某建设有限公司因此诉至思明区法院。

思明区法院审理后认为，保险公司援引的免责事由，有关“高处作业”的规定“指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业”，源自特种作业人员安全技术培训考核管理规定附件特种作业目录，属于部门规章，并非最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称保险法司法解释二）第十条中规定的仅需提示就可生效的“法律、行政法规中的禁止性规定情形”。保险公司主张免责依法必须尽到提示及明确说明的法定义务。投保单的特别约定清单载明被保险人从事高空作业必须遵循高空作业安全规定，持有国家安监部门签发的特种作业操作证。投保人漳州某人力资源服务有限公司属于专业投保人，在上述投保单上加盖公章，并在投保人声明处盖章确认保险人已向其详细介绍并提供了保险条款，并就相关内容及法律后果作了明确说明。故该责任免除条款成为保险合同的内容。在高空作业中持证上岗并佩戴安全绳也是建筑业的行业惯例。

最终，思明区法院以雇主未履行安全管理职责，致使无高空作业特种资格人员在未系好安全绳时作业而坠亡，触发保险合同免责条款约定为由，判决驳回原告全部诉讼请求。该案某建设有限公司上诉后，厦门中院二审维持原判。

法官提示：关于免责条款的提示和明确说明问题，是司法实践中争议较大的一个问题。据不完全统计，当前保险审判实践中，有30%以上的案件涉及保险人的明确说明义务，保险人往往援引免责条款作为拒赔的依据，被保险人或受益人则以免责条款无效或保险人未向投保人履行明确说明义务因而免责条款不生效为由，要求保险人赔偿或给付保险金。

现行保险法中关于保险人明确说明义务的规定主要散见于保险法第十七条第二款，保险法司法解释二第九条至第十三条以及保险法司法解释四第二条，这些规定分别就免除保险人责任条款的范围、履行方式、举证责任等方面进行了规定。北京、江苏、浙江、山东、福建、广东等各高级法院曾经通过会议纪要的形式对保险人明确说明义务的履行标准等问题作出规定。司法实践中，对于保险合同双方争议免责条款的认定，一般应遵循：界定案涉事故是否属于保险责任范围、区分格式条款是否属于保险法第十七条第二款所规定的“免除保险人责任的条款”、依据保险法第十七条、保险法司法解释二相关条款甄别保险人就讼争免责条款是否履行提示及明确说明义务，经过如此审查，才可以认定该免责条款是否发生法律效力。

当然，案例中反映出保险销售环节和保险条款的制定需要进一步完善，保险中介机构和人员的行为也需要进一步规范。保险公司应当建立清晰、严谨、可回溯的投保流程；及时交付合理的保险条款，严格依法履行免责条款的提示与明确说明义务。

2019年4月，江苏盐城某修建防腐公司为其8名员工向保险公司投保雇主责任险。保险条款规定，“出险后需 24小时内报案，否则保险人不承担赔偿责任。”投保人声明处载明：“保险人已向本人提供并详细介绍了《丙保险公司雇主责任保险条款》及其附加险条款（若投保附加险）内容，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。”某修建防腐公司在投保人签章处盖章确认。2019年10月11日，该公司员工高某在江苏南通某船舶工程有限公司工作过程中，左眼不慎被钢丝轧伤，送至医院治疗，经诊断为左眼角膜穿通伤，九级伤残。出院后，2021年5月，某修建防腐公司经盐城市盐都区劳动人事争议仲裁委员会调解，向高某支付了20.1万元赔偿款并申请理赔。保险公司以报案时间超过24小时为由拒赔，故某修建防腐公司诉至思明区法院。

思明区法院认为，原保监会2020年11月《关于对〈保险法〉有关索赔时限理解问题的批复》指出，“某些保险条款中关于索赔时限、通知期限等诸如此类的规定，不是一种时效规定，应当理解为是合同当事人约定的一项合同义务。投保人或被保险人违反此项义务的责任应当根据合同的约定及其违反所造成实际后果来确定，并不必然导致保险金请求权的丧失或放弃；此外，保险条款中的此类约定不得与法律关于诉讼时效或权利消灭时效的强制性规定相抵触，尤其是不能违反公平原则”。虽然《中华人民共和国保险法》第二十一条规定投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，但亦明确未及时通知的，只有在致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情况下，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。虽然某修建防腐公司报案时间已超过保险事故24小时，但本案事故性质、原因、损失程度等并不因此而无法查明。保险公司对有关部门作出的认定工伤决定书及仲裁调解书的真实性亦无异议。24小时内报案条款属于《中华人民共和国保险法》第十九条第一款规定的免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款，且违反法律规定，应属无效。

最终，思明区法院据此判决保险公司向某修建防腐公司支付保险理赔款125835.38元。该案双方均未上诉。

法官提示：24小时报案条款要发生效力，一方面需要保险人举证证明已尽到明确提示、说明义务；另一方面还需要结合案件事实从法律上判断报案行为与事故查明的关联性。根据保险法第二十一条规定，保险人仅对因被保险人未及时通知而致使事故性质、原因、损失程度等无法确定的部分不承担赔偿责任。一般情况下，案件事故性质、原因、损失程度等并不会因为未向保险人报案即无法查明。事实上，在事故发生后当事人通常会申请工伤认定或劳动仲裁等程序确认事故事实，除此之外，在诉讼中当事人亦可举证证明案件发生的事实。因此，“24小时内报案”的免责条款在实践中往往难以生效。在事故发生后，即便当事人报案超期，保险人也应当积极收集事故证据，查明事故事实，研判是否理赔。当然，投保人也应当在事故发生之后允许的范围内，尽量第一时间向保险人报案，而不能放任时间的经过以及证据的灭失，以免蒙受由此导致事故性质、原因、损失程度无法查清的损失。