慢性病患者健康管理
（包括高血压、2型糖尿病患者健康管理服务）
国家基本公共卫生服务项目之一
2021年欧洲肥胖症大会发表一项大型研究结果显示——中国人更容易得糖尿病。
中国本就是“糖尿病大国”
2019年数据显示
中国已知的成年糖尿病患者达1.164亿
是全球糖尿病患者最多的国家
全球每4名糖尿病患者中就有1名来自中国
糖尿病本身并没有什么危害
可怕在它的并发症上
临床数据显示，糖尿病发病后10年左右，将有30%～40%的患者至少会发生一种并发症，且并发症一旦产生，药物治疗很难逆转，因此预防糖尿病，尽早发现、及时治疗，显得尤为重要。
若有以下症状就要警惕是否患有糖尿病
不过也无须过于紧张！
国家基本公卫项目帮你一起做健康管理
服务对象
辖区内35岁及以上
常住居民中2型糖尿病患者
服务费用
全免
服务内容
一图说清糖尿病患者健康管理服务有哪些内容？
筛查
1. 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
随访评估
对确诊的2型糖尿病患者
每年提供4次免费空腹血糖检测
至少进行4次面对面随访
1. 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39℃或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2. 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3. 测量体重。
4. 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5. 了解患者服药情况。
分类干预
1. 对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L或非空腹血糖值＜10.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
2. 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L或非空腹血糖值≥10.0mmol/L），或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
3. 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4. 对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
人人享有国家基本公共卫生服务：我服务、你健康
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