温故知新​｜妊娠合并肺动脉高压24例分析

1、温故知新｜骨髓间充质干细胞移植对肺动脉高压大鼠模型肺组织超微结构的影响

妊娠合并肺动脉高压是一种较少见的疾病,由于妊娠期 的生理变化,肺动脉高压进行性加重,妊娠期孕产妇死亡率 可达30%~50%,由于对肺动脉高压更多地认识、早期诊断 和药物治疗的进步,国外近年来妊娠合并肺动脉高压孕产妇死亡率降至34% [1]。国内对肺动脉高压的报道非常少见, 了解继发性肺动脉高压主要病因及妊娠的结局,继发性肺动脉高压及原发性肺动脉高压处理方案对降低孕产妇死亡率是非常重要的。

  1.资料:回顾性分析2000年1月1日至2006年6月30日在我院分娩的4580例孕妇的资料,妊娠合并心脏病104 例,其中妊娠合并肺动脉高压孕妇24例。 

2.诊断方法:根据病史、体检、心电图、超声心动、B超等 进行诊断。心功能分级按照美国纽约心脏病协会的诊断标准。肺动脉高压分为原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压。心脏病、胸廓及肺部疾病、血栓性肺栓塞等引起肺动脉高压为继发性肺动脉高压。原发性肺动脉高压较少见,因其原因不明而区别于继发性肺动脉高压。普遍认为肺动脉收缩压30~50mm Hg,为轻度肺动脉高压。51~70mm Hg 为中度肺动脉高压。≥70 mm Hg为 重 度 肺 动 脉 高 压[2]。本研究利用超声心动下三尖瓣返流压差估测肺动脉收缩压。二尖瓣狭窄程度以二尖瓣口平均面积分度,≥1.5cm2 为轻度狭窄;1.0~1.5cm2 为中度狭窄;<1.0cm2 为重度狭窄[2]。

1.妊娠合并继发性肺动脉高压孕妇的心脏病类型、心功能和肺动脉高压程度:妊娠合并风湿性心脏病(风心病)或先天性心脏病(先心病)中不同心脏病类型孕妇的心功能和肺动脉高压程度见表1和表2。 

2.妊娠合并肺动脉高压孕妇的孕期并发症:妊娠合并肺动脉高压孕妇的孕期并发症见表3。

  风心病合并肺动脉高压患者中,发生肺水肿7例,其中重度二尖瓣狭窄5例(伴肺动脉高压中度2例,肺动脉高压重度3例),瓣膜返流合并重度肺动脉高压2例。2例二尖瓣狭窄重度伴肺动脉高压中度患者出现肺水肿,药物治疗欠佳分别于26周及34周行二尖瓣球囊扩张术,未发生充血性心衰,其余5例肺水肿患者发生充血性心衰。发生心律失常 1例,为二尖瓣术后伴肺动脉高压轻度的患者。产后出血1 例,为主动脉瓣关闭不全重度肺动脉高压患者。 

先心病合并肺动脉高压的患者中,发生肺水肿7例,其中艾森曼格综合征4例,动脉导管未闭伴重度肺动脉高压1 例,2例为紫绀型先心病(单心房1例,三心房1例)。发生充血性心衰3例,其中艾森曼格综合征2例,动脉导管未闭伴重度肺动脉高压1例。发生血栓栓塞1例,为艾森曼格综合征患者。低氧血症6例,4例为艾森曼格综合征,2例为紫绀型先心病。

 发生产妇死亡1例,为原发性肺动脉高压患者。

  3.分娩方式:23例行剖宫产术,其中14例由于心脏病因素(心衰、艾森曼格综合征、紫绀型先心病),4例由于产科因素(胎儿窘迫、巨大儿、胎儿生长受限、臀位),5例由于社会因素。1例产钳助产分娩。

 4.围产儿情况:胎死宫内1例,早产儿10例,胎儿宫内生长受限6例,胎儿窘迫1例。足月产儿13例,平均出生体 重2478g。 

妊娠合并肺动脉高压是一种较少见的疾病。肺动脉高压分为继发性肺动脉高压和原发性肺动脉高压。本组资料中继发性肺动脉高压占绝大多数(23/24),占妊娠合并心脏病孕妇总数的22.1%,可见在妊娠合并心脏病患者中伴肺动脉高压者并不少见。继发性肺动脉高压在生育年龄妇女最多见的病因为风心病二尖瓣狭窄引起肺动脉高压和先心病继发于左向右分流引起的肺动脉高压及艾森曼格综合征[2]。本组23例继发性肺动脉高压患者中继发于风心病二尖瓣狭窄者占35%,继发于非紫绀型先心病的占26%,艾森曼格综合征的占17%。由于引发肺动脉高压病因不同,妊娠期各疾病特点及预后各不相同,因此分别讨论。 

风心病二尖瓣狭窄是继发性肺动脉高压最多见的病因。因妊娠期心输出量及每搏血量增加,要求通过二尖瓣的血流 量随之增加,左房淤血更加严重,压力不断升高,故二尖瓣狭窄患者孕期易诱发或加重肺水肿及肺动脉高压,在没有任何干预治疗条件下,孕期二尖瓣狭窄心功能Ⅰ~Ⅱ级者孕产妇死亡率0.4%,心功能Ⅲ~Ⅳ者孕产妇死亡率6.8% [3]。由于目前有效的药物控制及二尖瓣球囊扩张术的应用使大多数二尖瓣狭窄患者获得良好的预后。美国和欧洲指导手册中明确指出处理妊娠合并二尖瓣狭窄患者,出现心功能Ⅲ~ Ⅳ级,药物治疗无效时推荐使用经皮二尖瓣球囊扩张术。而不伴有肺动脉高压和心功能良好的重度二尖瓣狭窄孕妇并不推荐预防性使用经皮二尖瓣球囊扩张术[4]。妊娠前二尖瓣狭窄伴肺动脉高压严重程度是与孕期充血性心衰的发生率有关[5]。本文8例二尖瓣狭窄患者中,3例二尖瓣狭窄轻- 中度伴肺动脉高压轻-中度、心功能Ⅰ~Ⅱ级患者,经控制液体量、适当利尿、控制房颤等治疗,未发生肺水肿、充血性心衰和其他心脏并发症。2例二尖瓣狭窄重度伴肺动脉高压中度患者,以上药物治疗无效,发生肺水肿后及时行二尖瓣球囊扩张术,术后安全妊娠至足月,未发生充血性心衰和其他心脏并发症。而3例二尖瓣狭窄重度伴肺动脉高压重度患者发生心力衰竭后转致我院抢救,仅短期药物治疗后终止妊娠,发生1例早产,未发生孕产妇死亡。如能早发现、早期 入院、及时药物和球囊扩张术治疗有可能避免心衰和早产的发生。近期研究显示妊娠期严重二尖瓣狭窄伴肺动脉高压患者中,于孕期施行球囊扩张术,确实可降低肺动脉压并改善患者临床症状,而且通过对孕期施行球囊扩张术的母儿长期观察,显示球囊扩张术是可行并且安全有效的[5-6]。然而球囊扩张术孕产妇死亡率 1%,且围产儿死亡率 6% ~ 17% [6]。因此鉴于国内医疗状况,二尖瓣球囊扩张术只对于 出现急性肺水肿和咯血的风心病二尖瓣狭窄孕妇患者的急救方法,且需由有经验的医师操作,妊娠期>28周,手术过程中注意应用铅围裙遮盖孕妇的腹部及盆腔部位,以减少 X 线对胎儿的辐射。而二尖瓣有明显钙化,瓣膜的结构明显异常,左心房内有血栓者为二尖瓣球囊扩张术禁忌症。对于二尖瓣狭窄合并肺动脉高压孕妇,我院建议孕前根据瓣膜狭窄 程度、心功能、肺动脉高压程度评估是否适宜妊娠。妊娠者孕期第三个月和第五个月分别行超声心动检查和心内科检查,以后每个月均需心内科检查。二尖瓣狭窄重度伴肺动脉高压者不宜妊娠。

  非紫绀型先心病不伴肺动脉高压者多能耐受孕期血液动力学改变。非紫绀型先心病心外科手术疗效满意,手术后正常循环途径的恢复、心功能的改善及血氧饱和度提高明显改善孕妇预后[7]。然而妊娠期非紫绀型先心病伴肺动脉高压孕产妇充血性心衰发生率增高[5]。本文显示6例非紫绀型先心病患者中,4例伴轻-中度肺动脉高压、心功能Ⅰ~Ⅱ 级患者均妊娠至足月,无严重并发症发生。2例肺动脉高压 重度、心功能Ⅲ~Ⅳ级患者,1例在我院予以限制活动、间断吸氧、维持血液动力学稳定、必要时扩血管等治疗。另1例于发生右心衰后转至我院治疗,经救治2例均未发生孕产妇死亡,然而考虑本文非紫绀型先心病伴肺动脉高压重度、心功能Ⅲ~Ⅳ级患者例数少、我院在处理心血管疾病上较有经验,以上2例虽未发生孕产妇死亡但并不具有普遍意义。结合国内目前大多数医院条件,建议非紫绀型先心病伴肺动脉高压重度、心功能Ⅲ~Ⅳ级患者不宜妊娠。而孕前非紫绀型 先心病伴轻度肺动脉高压、心功能Ⅰ~Ⅱ级患者须在全面监护下妊娠。 

非紫绀型先心病伴重度肺动脉高压病情继续加重则出现艾森曼格综合征。妊娠期艾森曼格综合征孕产妇病死率 36% [8]。艾森曼格综合征患者妊娠期死因主要为肺动脉高 压危相伴难以纠正心衰、猝死,少数死因为肺栓塞、脑栓塞等。研究显示孕产妇是否存活很难预测,可能与适当的诊断评估、早期住院治疗、艾森曼格综合征严重程度、妊娠期处理方案有关[9]。本组4例艾森曼格综合征患者,2例发生心衰后转致我院,经心脏科、麻醉科、呼吸科和妇产科联合抢救, 其中1例于产后出现严重肺栓塞和脑栓塞,另2例出现咯血症状后发现心脏病转至我院,经卧床休息、持续吸氧、依据肺 动脉导管和血气分析结果监测心输出量和肺动脉压情况以适当利尿及扩血管、抗凝治疗,未发生心衰。目前尚无非常有效的扩张肺血管药物,一些研究显示扩血管药物主要包括:松弛素、前列环素类似物、NO、钙离子拮抗剂、血管紧张 素舒缓素等,在孕期及产后应用有良好的结果[10]。另外因 有证据显示肺栓塞是孕产妇死亡原因之一,故推荐使用低分子肝素皮下注射从28周开始应用至分娩,产后2d如无出血证据可应用华法令[11]。由于艾森曼格综合征患者妊娠期孕产妇死亡率非常高,建议严格避孕,一旦妊娠应早期终止。

  原发性肺动脉高压发生率(1~2)/100万,妊娠合并原发性肺动脉高压孕产妇病死率30%,死因主要为难以纠正 的心衰和猝死[8]。本文原发性肺动脉高压1例,发生心衰后转致我院,于剖宫产后10h死亡,死因为难以纠正心衰。鉴于原发性肺动脉高压患者妊娠期死亡率高,建议此类患者严格避孕,一旦妊娠应早期终止。 

普遍认为心脏病的孕妇发生早产及胎儿生长受限的危险性明显升高,研究显示肺动脉高压孕妇更易于发生胎儿生长受限,但这并不意味着围产儿死亡率增加。单纯肺动脉高压并不影响出生体重和围产儿死亡率,而紫绀可能影响围产儿死亡率[8]。本文发生早产占39%,胎儿生长受限占17%, 紫绀型先心病发生胎死宫内1例。以上均与文献报道一致。

  总之,随着人们对于妊娠期合并肺动脉高压认识逐步提高,在治疗方面取得了一些经验。二尖瓣狭窄合并肺动脉高压患者孕期监护、合理药物治疗及球囊扩张术应用使大多数 患者获得良好预后。非紫绀型先心病孕前心功能Ⅰ~Ⅱ级、 肺动脉高压轻-中度者可安全渡过孕期,肺动脉高压重度者不宜妊娠。原发性肺动脉高压和艾森曼格综合征妇女,妊娠将严重危及母婴生命,应规劝其避免妊娠。