一、基础知识
1.城乡居民的三重医疗保障制度：包括城乡居民基本医疗保险、居民大病保险和医疗救助。城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)是为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。医疗救助对困难群众参加居民医保的个人缴费部分给予资助，对困难群众经居民医保、大病保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。
2.政策范围内医疗费用：参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，包括基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录中的甲类费用和乙类费用的90%，不包含药品、项目和耗材超过限价标准部分的费用。
3.起付标准：医疗保险统筹基金对参保人发生的政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。
4.支付限额：医保基金最高支付限额，参保人可以从医保基金获得的最高报销金额。
二、居民医保
（一）参保缴费
5.参保范围：未参加职工医保的全体城乡居民。
6.缴费标准：执行全省统一标准，每年调整。2025年度城乡居民医保个人缴费标准为每人每年400元。财政补助标准为每人每年670元。对于非本地户籍居民参加靖远县居民医保，要按当地居民相同标准实行补助。
7.缴费时间：2025年度全省居民医保集中参保缴费期为2024年9月12日至12月25日；补充参保缴费期为2025年1月1日至2月28日。
在集中参保缴费期内完成参保缴费的城乡居民，待遇享受期为2025年1月1日至12月31日；在补充参保缴费期内完成参保缴费的城乡居民，按规定设置参保后三个月（90日）待遇等待期，待遇等待期结束后可正常享受医保待遇。除特殊参保人群外，未在集中缴费期或补充缴费期内参保缴费的城乡居民，无法享受本参保年医保待遇。自本参保年度起，对未连续参加基本医疗保险（含职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险）的人员，按规定设置居民医保参保后三个月（90日）待遇等待期，每多断保1年，待遇等待期延长1个月（30日）。对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。
当年退出现役的军人及由部队保障的随军未就业家属、新生儿、符合条件的职工医保转居民医保人员、当年新认定的低收入困难群众（含特困人员、孤儿、城乡低保对象、防返贫致贫监测对象）等不受缴费期限制，按规定参保缴费后不设置待遇等待期，确保农村低收入人口和脱贫人口参保全覆盖。
8.新生儿参保缴费：在我县出生的新生儿，由监护人自出生之日起90天（含）内，凭出生医学证明可在甘肃医保服务平台APP、甘肃省医保局微信和支付宝小程序，进入“新生儿服务专区”，按照提示操作即可完成相关业务办理；或者携带户口本到居住地乡（镇）党群服务中心经办大厅办理参保登记后进行缴费。2024年9月30日（含）之前出生的新生儿分别缴纳2024年380元参保费和2025年400元的参保费；2024年10月1日（含）之后出生的新生儿只缴纳2025年400元的参保费，从出生之日起到2025年12月31日享受医保待遇，不设待遇享受等待期。
（二）待遇享受
9.普通门诊医疗费用：参保居民在二级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医疗费每人每年最高支付限额160元，不设起付标准和门诊日诊疗基金支付限额，其中一、二级定点医疗机构按70%比例报销(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)，村卫生室和社区卫生服务站按80%比例报销。
10.慢性特殊疾病门诊（以下简称门诊慢特病）医疗费用：我市将49种慢性特殊疾病门诊医疗费用纳入了居民医保报销范围，在相应病种年度报销限额内，患者发生的政策范围内医疗费用按70%进行报销。
49种门诊慢特病病种：Ⅰ类（7种）包括尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗；Ⅱ类（10种）包括苯丙酮尿症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死；Ⅲ类（14种）包括脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症；Ⅳ类（10种）包括高血压病（Ⅱ级及以上）、风湿（类风湿）性关节炎、慢性盆腔炎及附件炎、普通肺结核、黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾；精神疾病类（8种）包括精神分裂症、抑郁症、躁狂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
门诊慢特病年度报销限额：Ⅰ类2万元（其中尿毒症透析治疗6万元），Ⅱ类1万元（其中苯丙酮尿症1.4万元），Ⅲ类3000元，Ⅳ类1000元，精神疾病类6000元。
11.“两病”门诊用药专项保障：达不到门诊慢特病认定标准的高血压、糖尿病（简称“两病”）患者在基层医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，不设起付线，在年度支付限额内按70%的比例进行报销。年度最高支付限额分别为高血压400元、糖尿病800元、合并患有高血压和糖尿病的参保人员年度支付限额1200元。
12.谈判药品医疗费用：对纳入《国家基本医保、工伤保险和生育保险药品目录》的谈判药品实施“双通道”管理和常规目录乙类管理。参保患者使用常规目录乙类管理的谈判药品，按现行居民医保政策和经办服务管理规定执行。参保患者住院使用“双通道”管理谈判药品不需单独审批，其费用与当次住院其他医疗费用一并结算。参保居民门诊使用“双通道”管理的谈判药品，需单独审批，个人发生的药品费用按固定比例70%结算，年度支付最高限额8万元。
单独支付管理及参照单独支付管理的谈判药品和门诊慢特病费用不相互挤占，可分别享受待遇。
参保患者在门诊使用按常规乙类目录管理的谈判药品时，如属于门诊慢特病病种用药范围的，按我市现行门诊慢特病病种支付政策执行;如未申请办理门诊慢特病待遇资格中或不属于门诊慢特病病种用药范围的，由普通门诊统筹基金或参保人个人账户予以支付。
13.中医日间病房医疗费用：“中医日间病房”指符合住院条件，以中医适宜技术治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察的患者，经患者和医疗机构双方同意，在当日治疗结束后即可离院的治疗模式。我市确定的47个“中医日间病房”病种包括:头痛、项痹、腰痛、骨痹、颤病、肩痹、伤筋、面瘫/面风面痛、中医痿证、胃脘痛（胃痛）、胃痞病、腹痛、胁痛、呃逆、便秘、泄泻病、精癃、咳嗽、哮病/喘病、眩晕、不寐/郁病/脏躁、痴呆、虚劳、月经病/带下病/不孕症/产后病、乳癖、妇人腹痛、崩漏、绝经前后诸证、子宫脱垂、遗尿病、小儿感冒、肺风痰喘、腹痛、乳蛾、夜啼、小儿遗尿、风湿痹病、骨折病（保守治疗）、伤筋病（手术）、脱位病、伤筋、耳鸣/耳聋、鼻鼽/鼻渊、暴盲/上睑下垂、瘾疹/湿疮、蛇串疮、白疕。
市级医疗机构的“中医日间病房”医疗费用起付线按照普通住院起付线标准的70%执行，县乡级医疗机构按照50%执行。患者在“中医日间病房”治疗期间，医疗机构按照《甘肃省基本医疗保险医疗服务价格项目目录（2022版）》规定的价格标准收取与治疗相关的中医特色治疗项目、辅助检查和必须的中药饮片、中药配方颗粒等医疗费用，使用西药、中成药、静脉用药等药物产生的费用不纳入基金支付范围。中医日间病房医疗费用与普通住院医疗费用共用同一个医保年度最高支付限额。
14.日间手术和日间诊疗：患者出院结算日间手术费用时，起付标准按照我市居民基本医疗保险住院医疗费用起付标准的50%进行结算，在一个自然年度内日间手术起付标准与普通住院起付标准不累计、不递减，不执行“起付标准从第二次住院起降低50%”的政策。参保居民在一、二、三级定点医疗机构的住院起付标准分别为100元、350元、600元。日间手术报销比例、年度最高支付限额按照我市新调整的居民医保统筹政策执行。其中参保居民在市域内一、二、三级定点医疗机构发生的政策范围内日间手术和日间诊疗医疗费用报销比例分别为90%、85%和 75%，年度支付限额9万元。
三、大病保险
15.待遇标准：
(一)年度起付标准。全省大病保险起付标准为5000元，特困人员、孤儿、城乡低保对象和农村返贫致贫人口大病保险起付标准为2500元。
(二)支付比例。大病保险起付标准以上的政策范围内费用0-1万元(含1万元)报销60%;1-2万元(含2万元)报销65%;2-5万元(含5万元)报销70%;5-10万元(含10万元)报销75%;10万元以上报销80%。对特困人员、孤儿、城乡低保对象和农村返贫致贫人口大病保险支付比例在普通群众报销基础上提高5个百分点。
(三)年度最高支付限额。城乡居民大病保险不设年度最高支付限额。
16.意外伤害待遇：经保险公司认定，无第三方责任下简称人的意外伤害患者产生的政策范围内住院医疗费用，经基本医保险公司报销后，纳入大病保险报销范围。
四、医疗救助
17.救助对象：特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童），城乡低保对象，农村返贫致贫人口，纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），过渡期内的已脱贫人口，城乡低保边缘家庭成员，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(简称因病致贫重病患者)。
18.参保资助：对困难群众参加居民医保的个人缴费部分实行全额或者定额资助。其中，孤儿、特困人员实行全额资助，农村一、二类低保（含城市低保全额保障对象）和农村返贫致贫人口的资助标准为310元，农村三、四类低保（含城市低保差额保障对象）和农村易返贫致贫人口的资助标准为250元，已脱贫人口的资助标准为100元，城乡低保边缘家庭成员的资助标准为100元。定额资助标准随经济社会发展、个人缴费水平变化等每年动态调整。
全额资助对象实行免征代缴，个人无需缴费；定额资助对象实行差额征缴，按照个人缴费标准扣除相应资助标准的差额进行缴费。资助对象身份类别发生变动的，已享受的资助待遇暂不调整，下个参保年度按照新的身份类别享受相应资助政策。
19.保障范围：救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病（统称门诊慢特病）需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。
20.救助标准：
（1）普通疾病年度救助限额5万元，重特大疾病病种年度救助限额8万元。重特大疾病病种（35种）包括儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病、重症肺炎、休克、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭和人工关节置换术（单侧）。
（2）对特困人员、孤儿、农村低保对象、城市保障对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行直接救助，不设年度救助起付标准。其中，特困人员、孤儿按100%的比例实行救助；农村一、二类低保对象，城市低保全额保障对象和农村返贫致贫人口按90%的比例实行救助；农村三、四类低保对象，城市低保差额保障对象和农村易返贫致贫人口按75%的比例实行救助；已脱贫人口按60%的比例实行救助。
（3）对城乡低保边缘家庭成员实行直接救助，年度救助起付标准为2000元，救助比例为70％。
（4）对因病致贫重病患者实行依申请救助，年度救助起付标准为5000元，救助比例为70％。
（5）对在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过 6000元以上部分，按 60%的比例给予二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。
五、待遇衔接
21.居民医保转换至职工基本医疗保险：转换前连续2年（含2年）以上参加居民医保且中断缴费时间不超过3个月的，办理职工医保参保缴费，缴费当月正常享受职工基本医疗保险待遇并停止原参保关系；中断缴费时间超过3个月的，自缴费之日起，设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受职工医保待遇并停止原参保关系。
22.职工基本医疗保险转换至居民医保：转换前连续2年（含2年）以上参加职工医保的不受居民医保参保缴费期限制，其中，中断缴费时间不超过3个月的，缴费后正常享受当年居民医保待遇；中断缴费时间超过3个月且错过居民医保参保缴费期的，自缴费之日起设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受当年居民医保待遇。
23.参保居民跨区域参保待遇衔接：参保人员在省内跨统筹区连续参保，出院时跨年度的，按出院时医保关系所在地享受当地医保报销待遇。
六、经办服务
24.参保登记：首次在我市参加城乡居民基本医疗保险的人员（含新生儿和中断缴费人员），凭身份证或者户口本到所在乡镇、社区办理参保登记手续，然后再进行缴费。变更参保地或者参保险种的人员，需要向原参保地提出停保申请，原参保地做停保处理后，再到新参保地办理参保登记和缴费。上年在我市参加居民医保的人员，次年不再办理参保登记手续，直接缴费即可。
25.缴费方式：居民医保的缴费方式有线上缴费与线下缴费两种。城乡居民既可就近到农业银行、农信社、光大银行、兰州银行、招商银行、邮储银行、建设银行营业网点柜台线下缴费，也可通过甘肃税务社保缴费微信小程序、支付宝市民中心社保缴费及上述银行手机APP、微信公众号等多种渠道进行居民医保参保缴费。
26.市内就医报销：参保居民在市内定点医药机构发生的符合规定的门诊（包括普通门诊、两病门诊、慢特病门诊和国家谈判药品门诊）和住院医疗费用，应当医保（包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助）基金承担的部分由医保经办机构与定点医药机构联网直接结算，参保人员只需结算个人负担部分。因病致贫重病患者申请医疗救助，按照《白银市民政局、白银市医保局、白银市财政局关于印发<白银市因病致贫重病患者认定细则（试行）>的通知》有关规定执行。
27.异地就医报销：异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后,可享受异地就医直接结算服务。因没有备案或者其它特殊原因没有联网直接结算的住院和门诊慢特病医疗费用可以到参保地医保经办机构申请人工零星报销。普通门诊医疗费用无需备案，即可享受异地就医直接结算服务。国家谈判药品门诊医疗费用暂不支持异地就医直接结算服务，需要回参保地申请人工零星报销。
28.异地就医直接结算：
（1）支付政策。异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围、支付标准和限价标准），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
（2）备案范围。异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后,可享受异地就医直接结算服务。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在统筹区以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。异地急诊抢救人员视同已备案。除转诊和急诊以外的其他省内临时外出就医人员无需备案，也可以享受异地就医直接结算服务。
（3）备案材料：医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；《异地就医登记备案表》；异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书)、 长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)、异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书)或者转诊转院证明材料。
（4）备案有效期。异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，备案6个月后参保地可设置变更或取消备案；转诊转院、自行外出就医等临时外出就医人员备案有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。
（5）允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受异地就医直接结算服务。参保人员异地就医出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构要为参保人员办理医疗费用异地直接结算。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。
（6）备案地和参保地双向享受医保待遇。备案人员（含长期备案和临时备案）备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不降低报销比例。其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇；参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续后，未履行承诺事项的，备案有效期内回白银市内住院就医，居民医保报销比例降低20%。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地异地转诊转院待遇政策。
（7）异地就医备案方式。省内异地就医人员可以通过“甘肃省医疗保障局”微信公众号或者参保地经办机构窗口办理异地就医备案手续。跨省异地就医人员可以通过“国家医保服务平台”APP或者参保地经办机构窗口办理异地就医备案手续。支持符合条件的参保人员出院前补办异地就医备案手续。参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市州或直辖市等，并在备案地所有已开通异地联网的定点医疗机构享受住院费用异地直接结算服务，门诊就医时应选择异地联网定点医药机构就诊。
（8）异地转诊就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要异地就医的，可通过参保地规定的定点医疗机构向统筹区外医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病再次跨统筹区转外就医的，应提供就医医院转诊手续再次办理备案；参保人员超出备案有效期但因同种疾病确需在就医地继续治疗的，需提供医院相关证明（如住院病历、疾病诊断证明等明确需继续治疗的诊断资料），参保地经办机构可为患者办理一次延期备案手续，延期备案有效期为6个月。
患恶性肿瘤、癌症患者(放化疗)、器官移植疾病的患病者在第一次转诊时限已满，因同种疾病需再次办理转诊手续的，经办机构可为患者再次办理延期备案手续。
（9）持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员异地就医时，应在就医地的异地联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。异地联网定点医药机构应做好参保人员的身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门（急）诊、住院患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。
29.“两病”门诊医疗费用报销程序：村卫生室、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）发现参保居民患有高血压、糖尿病的，主动在“甘肃省医疗保障信息平台”上对其进行“两病”身份标识。医保部门每季度对“甘肃省慢病管理信息系统”和“甘肃省医疗保障信息平台”中的“两病”患者信息进行比对，主动将“甘肃省慢病管理信息系统”中的“两病”患者纳入医保部门“两病”门诊用药专项保障范围。“两病”患者在住院就医时，发现自己患有“两病”的，也可以主动到县区医保服务中心或者乡镇卫生院（社区卫生服务中心）申请“两病”身份标识。在“甘肃省医疗保障信息平台”中完成“两病”身份标识的参保居民，在市内定点医疗机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室购买“两病”药品，可享受两病门诊用药优惠政策，即时联网结算医疗费用，患者只需支付个人自付部分费用。
30.慢特病门诊医疗费用报销程序：参保人员向参保地县级医疗机构（县人民医院、县中医院）提交身份证和社保卡原件及复印件、彩色照片2张、与申报病种相符的二级及以上医疗机构住院病历，并填写病种认定申请表，定点医疗机构审核通过后发放慢特病门诊就医证。参保人员凭身份证（或者社保卡、医保电子凭证）和慢病门诊就医证在省内定点医疗机构就医购药，诊疗范围内的药品、诊疗项目费用可通过医保信息系统即时结报，患者只需支付个人应当承担的医疗费用。已办理跨省异地就医备案的参保人员，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排异治疗等5种门诊慢特病医疗费用实行异地联网直接结算，其他病种的门诊慢特病医疗费用暂时继续延用人工零星报销。省内异地就医门诊慢特病医疗费用无需备案，即可享受异地就医直接结算服务。
特别提醒：只有纳入报销范围的49种慢性特殊疾病能够按照规定报销门诊医疗费用，其它病种的慢性病门诊医疗费用不能报销。同时，纳入报销范围的49种门诊慢特病也有认定标准，只有能够提供住院病历，并且达到认定标准的参保患者，才能够取得慢特病门诊就医证。
注:以上政策如有调整，以调整后的文件为准。
