病案讨论

文摘   2023-11-17 22:37   四川  

   

通过多次实验课的学习,药理学实验课程巳近尾声。此次实验课将要求*医生(你)根据病人病情需要,讨论用药方案并开写取药凭据。

病人病历如下:

患者曾××,女,35岁,某乡小学教师。因反复心累,复发加重5天入院。

入院前10年患者于妊娠8月时稍活动即出现心累、气促、轻咳,痰中带少许血丝,到某医院就诊,谓“心脏有杂音”,经对症治疗,休息后可缓解。产后于快步行走时感心累,但静息后可缓解,能胜任本职工作,故未予重视。入院前5年,做较重家务劳动时出现较明显心累,夜间开始喜高枕而卧,单位体检时透视发现“心脏增大”,未经特殊处理。入院前1年游泳后感全身乏力、头痛、轻咳、流清涕、纳差、心累气促加重,感受心跳不规则,体温38.4℃,夜间阵发性呼吸困难,坐位稍好,经当地医院中西医药物治疗7天后痊愈。入院前15天淋雨后病情复发,静息时亦感心累气促,腹胀尿少,左上腹疼痛,疲乏无力,双足浮肿,夜间出汗较多,轻咳,痰白色带少量血丝。体温38.2~39℃,已8天。当地医院予头孢克洛、氢氯噻嗪等治疗,病情仍未好转,日渐加重转入我院。病后无心前区疼痛,近期未用洋地黄类药物,无外伤及皮肤疮疖史,近几天未进食。既往无明显关节疼痛,无慢性咳嗽,否认“高血压”, “肾脏疾病”,个人及家族史无特殊。

查体:T 38.6℃  P 100次/分  R 27次/分  BP 100/70mmHg

重病面容,双颧紫红,半坐位,浅表淋巴结不肿大,巩膜无黄染,睑膜似可见一小出血点,口唇略绀,扁桃体不大。颈静脉重度怒张,肝颈征阳性,甲状腺不大,双肺可闻及细湿罗音。心尖搏动在左第六肋间锁骨中线外1厘米处,范围4厘米2,可触及舒张期震颤,心界明显向左下扩大,心尖第一心音强弱快慢不等,心率140次/分,心尖区可闻2/6级吹风样SM及中晚期DM,P2亢进,胸骨左缘第3~4肋间可闻及叹息样舒张期杂音,毛细血管搏动征阳性,股动脉可闻及枪击音及杜氏(音)征,肝右肋下4厘米,质中、触痛明显。脾肋下恰可触及。腹水征(±)。双下肢胫以下轻度凹陷性水肿,指尖及足趾未见出血点。

初步诊断:

1. 风湿性心脏病        

全心衰,Ⅳ级心功

主动脉瓣关闭不全?    

左心室肥大二尖瓣狭窄伴关闭不全? 

心房纤颤?

2. 肺部感染

3. 感染性心内膜炎?

(1)请讨论该患者心衰的药物治疗方案,并分析其用药依据。

(2)根据抗菌药物特点,请讨论该患者肺部感染的首选药物方案,简要说明理由

西南医科大药理实验
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