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目前，随着机用镍钛器械、生物充填材料、手术显微镜、超声、锥形束CT等器械、材料、设备以及相应技术手段在牙体牙髓病诊疗中的引入和广泛应用，使得患牙的治愈率和保存率均显著上升。但如何做到对疾病的准确诊断以及治疗方案的合理制定往往是部分医师所欠缺的。本文将介绍用非手术的方式治疗下颌前磨牙/复杂解剖结构的诊断以及治疗的特点及难点，供广大口腔医师参考。
主诉：患者自述牙齿不舒服，时有时无，遇冷刺激疼痛。
系统性疾病史：患者男，64岁。自述有高血压病史，服药（阿诺，50 mg/d）后可控制。有青霉素过敏史，无其他疾病或不适，未发现任何牙科治疗禁忌证。该患者根据美国麻醉医师学会（ASA）体格状态分类法分为Ⅱ级。
既往史：34颈部可见复合树脂充填物。患者自觉不适已数月，开始时为轻度不适，后来发展为喝冷热水或走路时遇冷热刺激不适，感觉痛苦。患者喝热饮未感觉不适。此外，35牙颈部可见复合树脂充填物。
临床检查：
① 口外检查：34周围及口内黏膜未见肿胀，扪诊无不适。
② 口内检查：牙周探诊示34牙周无异常（牙周探诊近颊3 mm，颊侧中央3 mm，远颊3 mm，近舌3 mm）。33叩诊不适但冷诊无不适；34叩诊不适，冷诊敏感；35叩诊不适但冷诊无不适。
③ 影像学检查：共拍摄两张X线片，一张为垂直投照（图1），一张为近中投照（图2）。X线片示：34和35颈部有高密度充填物影像；根尖周组织未见明显异常。根管解剖结构异常，根管系统十分宽大并且具有3个分叉。
图1 34术前X线片垂直投照影像。可见V类洞充填体，牙根的冠中1/3出现较大的根管三分叉影像诊断：34为有症状的不可复性牙髓炎，伴有有症状的根尖周炎。治疗计划：推荐34行非手术根管治疗，其他方案为拔除34或不做任何处理；34行全冠修复。预后取决于是否找全所有根管并做严密充填。治疗过程：初诊患者血压为130/76 mmHg。使用含1：100000肾上腺素（1支）的2%利多卡因行左侧下牙槽神经阻滞麻醉。根管治疗在Zeiss显微镜下完成。橡皮障隔离34。4号钨钢球钻开髓，长柄裂钻扩展开髓洞形。鉴于患牙牙根具有3个分支，将开髓洞形制备成常规的颊舌向的椭圆形，并稍微扩展近远中径。开髓后可见一个主根管口，主根管在牙根冠中1/3处分为3个分支。在放大照明装置下找到近颊根管、远颊根管和舌侧根管。依次使用3号、2号和1号GG钻以提拉方式进行冠向下预备，扩大主根管至分叉处以获得进入所有根管的直线通路。定位近颊、远颊和舌侧根管的位置，使用ProTaper® Universal的S1和S2锉预备根管上段位置。预备过程中使用6%NaClO溶液进行根管冲洗，纸尖干燥根管。预弯10号锉，采用根尖电子定位仪测定根管工作长度，3个根管工作长度均为21 mm。随后进行生物机械预备：以15号K锉手动预备根管至工作长度。使用6%NaCIO溶液冲洗根管，纸尖干燥根管。将氢氧化钠置于根管内，封入棉球，CavitTM、Fuji IX GP®暂封开髓孔。嘱患者每4~6小时服用200~400 mg布洛芬，以预防术后不适或感染。术后3周，患者治疗后无任何不适，血压为128/72 mmHg。使用含1：100000（1支）肾上腺素的2%利多卡因行左侧下牙槽神经阻滞麻醉。橡皮障隔离患牙后使用球钻去除暂封材料。完成三根管的生物机械预备，预备过程中使用6%NaCIO溶液进行根管冲洗。三根管均使用ProFile®预备至25号/0.04锥度，使用纸尖干燥根管，远颊根管和舌侧根管内置入牙胶尖后拍摄根尖片。首先充填远颊根管和舌侧根管，随后充填近颊根管（图3）。图3 已完成根管充填的远颊根管和舌侧根管的X线片，并示踪近颊根管使用System BTM和ObturaTM系统连续波加压充填法充填根管。将牙胶在距根尖4~5 mm的位置烫断，然后使用ObturaTM系统进行根管回填。完成远颊根管和舌侧根管充填后，将牙胶尖放入近颊根管并拍摄根尖片（图4）。以上根管充填使用25号/0.04锥度的Lexicon®牙胶尖和Pulp Canal SealerTM EWT根管封闭糊剂完成，最后以棉球、Cavit®和Fuji IX GP®暂封患牙。根管充填完成后拍摄根尖片（图6~图7）。术后嘱患者每4~6小时服用200~400 mg布洛芬以防术后不适，并建议患者行全冠修复。如果可以拍摄锥形束CT（CBCT），将有利于显示患牙的3D结构。每一颗牙齿都有其独特的根管形态。已有报道证实不同性别和不同种族人群牙齿的根管形态是不同的。医生必须熟悉牙齿的根管解剖结构。髓腔根管系统非常复杂，根管系统存在着分支、分叉和融合等。Weine曾于1996年将所有牙齿的根管系统划分为4种基本类型，Vertucci于1984年将髓腔划分为8种结构。众所周知，下颌第一前磨牙根管系统结构复杂，因而其相应的诊断和治疗也较为困难。一名优秀的医师应该在治疗前就能预估患牙可能存在额外根管。一项研究下颌第一前磨牙根管解剖结构的文章发现，有69.3%~86%的下颌第一前磨牙为单根管牙、14%~25.5%为双根管牙，0.4%~0.9%为三根管牙。2、下颌前磨牙进行非手术根管治疗前应该考虑哪些解剖因素和形态学因素？治疗患牙前，我们应该考虑如下因素：包括患者性别、种族以及患牙与邻牙间的位置关系等。此外，我们还需考虑对前磨牙治疗较为重要的几个解剖学因素：① 下牙槽神经与患牙根尖的位置关系；② 下牙槽神经周围是否存在皮质骨隧道包绕；③ 根管颊舌径和近远中径的长度。下牙槽神经的位置：治疗下颌前磨牙之前，必须清楚下牙槽神经与周围结构的位置关系以避免发生损伤。Denio、Torabinejad和Bakland等研究报道，下牙槽神经管位于第二磨牙颊侧、第一磨牙舌侧及第二前磨牙正下方。下牙槽神经周围是否存在皮质骨隧道包绕：在一些情况下，下牙槽神经管是一条独特的骨壁隧道，并位于多孔的松质骨内。然而，大多数情况下下牙槽神经管与第一磨牙和第二前磨牙的根尖之间并没有明显的界线。Olivier、Carter和Keen发现60%的下颌骨样本下牙槽神经管存在皮质骨隧道，但是其余40%并未发现有明显的皮质骨隧道。这些发现提示医师在治疗时应明确下牙槽神经管的位置并谨慎治疗下颌前磨牙。根管颊舌径和近远中径的长度：下颌前磨牙的非手术根管治疗有时对多数技术娴熟的医生也是一个难题。下颌前磨牙根管治疗术后出现不适的概率较高并且失败率也较高。下颌第一前磨牙根管系统的颊舌径通常要比近远中径大。如果下颌第一前磨牙存在两个根管，颊侧根管较容易进入，但舌侧根管通常需要将开髓口向舌侧扩展后才能进入。合理的影像学报告和对影像学报告正确的解读对治疗效果有着重要的影响。对治疗下颌前磨牙有帮助的影像学检查包括术中偏近中、远中角度投照的根尖片以及CBCT。根管影像在根中或者距根尖一定范围内突然消失，提示存在一个以上的根管或副根管。当遇到这种情况时，较明智的选择便是拍摄口内多角度根尖片或CBCT。这些影像学资料将帮助医生寻找额外根管的大溉位置、尽量远离根分叉的危险区域、检测远中凹陷的存在及其严重程度。研究发现CBCT影像能识别更多的根管变异。根管清理与成形是完成根管充填和封闭的重要前提，它们是患牙长期保存的重要基础。根管系统的清理成形包括找到所有的根管，精确测量根管长度以及使用合适的旋转预备器械进行根管预备。以上步骤的完成将有助于医生更好地完成根管的3D充填。充分了解牙根、根管系统及其可能的解剖变异，对取得非手术根管治疗的成功至关重要。Ingle研究发现根管治疗失败最常见的原因是根管预备不足，其次是根管充填不佳。Slowey认为下颌前磨牙根管治疗难度最大，可能与下颌前磨牙根管解剖变异有关。显微镜的应用为医生提供了更好的视觉效果，有助于治疗顺利进行。手感法结合正确预弯的不锈钢K锉有助于医生更快更好地寻找额外根管。5、下颌前磨牙过度预备和/或糊剂超出根尖孔潜在的后果有哪些？下颌前磨牙根管治疗的另一难点是因为它邻近下牙槽神经管。牙髓治疗的目标之一是完成根管的3D充填。理想情况下根管充填材料应该仅位于根管内而不超出根尖孔接触到根尖周组织或者其他邻近组织。然而，如果根管充填材料意外超出根尖孔而进入邻近神经血管内便有可能损伤神经造成神经感觉发生变化。根管治疗也有可能损伤下牙槽神经。造成神经损伤的可能机制有：根管充填材料中的毒性物质渗入下牙槽神经；根管充填材料的超充、手用或机用器械过度预备根管产生的机械压力会压迫神经；下牙槽神经附近温度上升超过10℃对神经造成的热损伤等。有研究报道，下颌前磨牙进行根管治疗时造成下牙槽神经损伤的概率约为1%。
