发生时间：2005年9月5日22时10分
发生地点：西城区西单北大街西侧
事故类别：坍塌
伤亡情况：死亡9人、受伤21人
一、事故简介
2005年9月5日，位于西城区西单北大街西侧，由某建设公司承建的4#地工程，在进行高大厅堂顶盖预应力混凝土空心板现场浇筑施工时，发生一起模板支撑体系坍塌事故，造成8人死亡、21人受伤。
该工程建设单位为某房地产公司；监理单位为某顾问公司；施工单位为某建设公司；劳务分包单位为某劳务公司。
该工程为全现浇混凝土框架结构，工程于2004年10月25日开工，由某建设公司一公司组成项目部负责施工。事故地点位于4#地项目2#组团中部9至11轴（宽2×8.4米）和B至E轴（总长25.2米）区域。该在施部位顶板（标高21.8米）采用支于四周框架梁上的预应力现浇空心楼板（厚550毫米，板内预埋Φ400毫米、长500毫米的GBF管），南侧边梁KL17截面850毫米×950毫米、北侧边梁KL22截面1000毫米×1300毫米，东、西两侧边梁K27和K30均为600毫米×600毫米，顶板面积为423.36平方米，采用扣件式钢管脚手架和碗扣式脚手架作为顶板混凝土浇筑的模板支架（在4至5层的中间部位使用了碗扣式脚手架），架构尺寸为1.2×1.2×1.5米。事发前，处于混凝土浇筑过程中，已浇筑的混凝土总量约为198.6立方米。
2005年7月下旬，在2#组团进行预应力现浇空心楼板模板支架的搭设过程中，某劳务公司多次对已搭设的模板支架进行加固。在前期对支架搭设进行安全检查的基础上，9月4日，项目部和监理单位有关人员在混凝土浇筑施工前，对模板支架再次进行检查，要求某劳务公司对模板支架进一步完善，并同意于次日开始进行混凝土浇筑。9月5日17时左右，某劳务公司使用输送泵和两台布料机开始进行混凝土浇筑。两台布料机分别置于9轴外（南面）靠近东、西两侧边梁处。浇筑现场共有作业人员46名，项目部胡某某等管理人员在楼板浇筑面上进行现场管理。22时10分左右，模板支撑体系突然垮塌，模板形成V形下折，支架立杆多波弯曲并扭转，致使9至11/B至E轴间的整个预应力空心顶板连同布料机一起垮塌，砸落在地下一层顶板上。落下的混凝土、钢筋、模板和支架绞缠在一起，形成厚0.5至2米的堆积。相邻8至9/B至D轴跨的模板、钢筋向中厅下陷，梁筋从圆形柱子中被拉出1米左右，地下一层顶板局部严重破坏、下沉。29名作业人员在垮塌中受伤或被埋压，本起事故共造成8人死亡、21人受伤。
二、事故原因
（一）直接原因
模板支架施工设计方案编制不符合规范，存在严重设计计算缺陷，不能保证施工安全要求；实际搭设的模板支架立杆顶部伸出长度不能满足荷载要求，是造成本次事故的直接原因。
1.方案中模板支架计算方法不正确。事故调查中审查的模板支架施工设计方案为脚手架搭设以后的补报方案，是在初稿的基础上经过补充计算书等形成的，其方案的基本点并无多大变化。该方案未按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》第5.6条的规定进行模板支架计算，未给定立杆最顶部伸出长度的限制值。同时计算参数取值不准确（如：未计算施工活荷载），导致计算结果与实际有较大偏差。由此产生压杆长细比过大和临界承载力低下。
2.模板支架施工设计方案没有细部节点做法及节点详图、没有立面图和剖面图，立杆平面布置图与计算取值不符，没有质量检查标准，违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》的规定。
3.方案的剪刀撑设置中缺少对中间立杆纵向剪刀撑的要求。违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》第6.8.2条关于“满堂模板支架四边与中间每隔四排立杆应设置一道由底到顶的纵向剪刀撑”的规定。
4.经现场测量模板支架搭设的立杆顶部自由端部分达到了1.8米，严重降低了立杆承载力。
（二）间接原因
1.模板支架搭设质量不符合要求。一是部分受力的主立杆采用搭接或只和大横杆连接，立杆不落地，没有作用到基础上，严重降低了立杆的承载力。二是实际搭设与方案中剪刀撑沿脚手架外侧及全高方向连续设置，每六步四跨设置一道剪刀撑的规定不符。三是方案中规定架构设计步距1.5米，现场实际残留的架体步距为1.4至1.7米不等。四是现场测量到的扣件拧紧力矩为10至40牛米，大多不到20牛米，降低了节点的承载能力，不满足《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》要求。
2.现场搭设模板支架中使用的部分钢管杆件、扣件、顶托等材料存在质量缺陷。一是扣件式钢管脚手架钢管规格应为Φ48×3.5毫米，现场测量到的钢管壁厚为2.7至3.5毫米不等，其中壁厚为3.0毫米的较多，不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》第3.1.2条规定。二是扣件螺母厚度大多数在11毫米至13毫米之间，最小的仅9毫米，小于标准（14±0.5毫米）的要求；从现场已经破坏的扣件断口看，扣件有明显铸造缺陷。三是现场实测用于模板支撑的可调托撑螺杆直径大部分为Φ30至32.7毫米（应为Φ38毫米），易产生附加弯矩，降低承载力；可调托撑的“Ｕ”型托钢板厚度大多较薄，多数4.3毫米，最小的仅3毫米，因此，变形严重；可调托撑翼缘板高度不够，对支撑木方起不到防倾覆作用；可调托撑“Ｕ”型托与丝杆单一焊接，不加筋板，致使“Ｕ”型托产生变形，甚至断裂。四是现场周边架体发现部分碗扣式脚手架立杆上碗扣脱落、横杆接头开裂、连接套管变形等不合格构件。
3.现场管理存在严重问题。模板支架施工方案未经审批就进行搭设。根据《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的规定，该分项工程属必须编制专项施工方案、应组织专家组进行论证、审查，并经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施的工程。但该项目部没有执行上述法规规定，在施工单位编制出模板支架施工方案第一稿后，既未组织专家组论证，也未送项目部上一级技术负责人审批，未经总监理工程师审批签字，就开始安排劳务分包单位搭设。现提交的“9至11/B至E轴扣件钢管脚手架施工方案”为送审第三稿（在报送第二稿时支架已搭设完毕），施工单位审核栏盖的是西西工程4#地项目部的章（属不允许的同级审批情况），且未见总监理工程师的正式签字。因此，模板支架是在没有合法工程技术方案下搭设的。现场没有进行模板支架的施工技术交底，未见到模板支架的验收记录及现场安全检查记录。严重违反施工技术管理有关规定。日常安全检查、隐患整改、材料进场验收等管理环节存在严重问题。
4.监理单位未认真执行《建设工程安全生产管理条例》第十四条关于“工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。……情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。”的规定，对发现的模板支架在没有合法工程技术方案下搭设的违法行为未及时依法制止。
三、处理结果
（一）某建设公司4#地工程土建总工程师李某某，作为模板支架施工设计方案审核人未发现方案中的错误，在方案未经有关专家论证且未上报审批的情况下，要求劳务队按此方案搭设模板支架，对事故发生负有重要技术管理责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）某建设公司4#地工程项目部总工程师杨某某，在对模板支架施工设计方案未组织专家论证、审查的情况下，对方案审查草率，未发现方案中的错误，且未将方案上报审批；对于模板支架施工设计方案存在严重安全问题仍在进行搭建的情况未采取措施，从而使模板支撑体系存在严重安全隐患，对事故发生负有主要技术管理责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法追究其刑事责任。
（三）某顾问公司驻4#地工程项目部监理员吴某某，未认真履行职责，在明知模板支架施工设计方案未经审批、已搭建的模板支架存在严重安全隐患的情况下，未制止项目部进行混凝土浇筑，对事故发生负有重要责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法追究其刑事责任。
（四）某顾问公司驻4#地工程项目部总监吕某某，未按《建设工程安全生产管理条例》第十条的规定履行职责，在明知模板支架施工设计方案未经审批、已搭建的模板支架存在严重安全隐患的情况下，默许项目部进行模板支架施工，对事故发生负有重要责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，移交公安机关处理。同时，由建设行政主管部门吊销其注册监理工程师执业资格证书。
（五）某建设公司4#地工程项目经理胡某某，在明知模板支架施工设计方案未上报审批且未经监理单位批准、已搭建的模板支架存在严重安全隐患的情况下，组织进行混凝土浇筑作业，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，移交公安机关处理。同时，由建设行政主管部门吊销其项目经理资质证书。
（六）某建设公司4#地工程分区经理乔某某，负责该区域施工生产和安全管理工作，负责指导和监督某劳务公司劳务队伍的模板支架搭设的质量和安全，对模板支架搭设过程中存在安全隐患的整改监督检查不力，对事故发生负有直接管理责任。由某冶金建设公司对其给予记大过处分。
（七）某建设公司4#地工程项目部项目工程师程某某，编制模板支架施工设计方案中存在计算错误，不能满足施工安全要求，对事故发生负有重要技术责任。由某冶金建设公司对其给予记过处分。
（八）某建设公司一公司总工程师崔某某，负责一公司技术管理工作，在本单位施工安全生产中负技术领导责任，对施工方案审批程序把关不严，未对4#地工程模板支架施工设计方案进行审批；在对4#地工程进行检查过程中，未对模板支架施工设计方案进行检查，及时消除事故隐患，对事故发生负有主要技术领导责任。由某冶金建设公司对其给予记大过处分。
（九）某建设公司一公司副经理朱某某，分管一公司北京地区各项目部，负责本单位工程项目的生产和安全管理工作，未能认真落实本单位安全生产保证体系；在对4#地项目进行检查过程中，未能及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。由某冶金建设公司对其给予记大过处分。
（十）某建设公司一公司经理贾某某，全面负责一公司安全管理工作，未认真履行本岗位安全生产职责，不掌握本单位安全生产动态，对4#地工程项目部在现场管理上存在严重问题的现象监督检查不力，对事故发生负有重要领导责任。由某冶金建设公司对其给予记过处分。
（十一）责成某建设集团公司对某建设公司主要负责人、总工程师、安全生产负责人进行责任追究和处理。
（十二）责成某建设公司对事故涉及的其他责任人员进行责任追究和处理。
（十三）对事故责任单位处理：
1.建设部给予某建设公司降低一级施工企业资质的行政处罚。
2.建设部对某顾问公司降低其建设监理资质一级的行政处罚。
3.提请建设行政主管部门给予某建设公司暂扣其安全生产许可证6个月的行政处罚。
4.给予某建设公司取消在北京市建筑市场招投标资格12个月的行政处罚。
5.责成某建设公司立即对其在京所属的施工项目全面停工整顿。
6.给予某顾问公司取消在北京市建筑市场投标资格12个月的行政处罚。
【专家点评】
这是一起由于施工方案未审批就违章指挥工人支搭模板支撑体系，也未进行验收；安全管理不到位；监理单位未认真履行监理职责而造成的生产安全责任事故。应从事故中吸取的教训：
1.危险性较大的专项施工方案应组织专家进行论证，并报送项目部上一级部门技术负责人审批。
2.作业前应及时编制施工方案，并对作业人员进行施工安全技术交底。
3.加强对现场租赁材料的验收把关，不合格的材料不得进入施工现场。
4.高大模板支撑体系支撑完毕以后应组织相关人员对其进行验收，发现问题立即整改。
5.监理单位应加强对现场的监管，分部分项工程必须要具备施工方案且要验收合格后方可施工。
小知识：
1.高大模板支撑体系必须有专项施工方案，并经审批合格后再经专家进一步完善。
2.施工前必须根据专项施工方案进行安全技术交底。
3.对支搭模板支撑体系的材料应按施工方案进行验收。
4.支搭完毕后必须组织工程、技术、安全、监理等单位相关人员进行验收。
转自：北京市应急管理局
