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2024年5月9日16时32分48秒，襄阳市老河口市湖北雪飞化工有限公司硝化棉生产煮洗工段3名工人在煮洗作业过程中1#煮洗锅发生爆炸，造成3人死亡，直接经济损失约553.22万元（不含行政处罚）。
事故发生背景
雪飞公司
根据生产任务需要启用不同的煮洗锅 ，5月9日 ， 煮洗工序共有4个煮洗锅投料生产，分别是1#、4#、9#、10#煮洗锅。1#煮洗锅分别于3月2 日、3月5日、3月13日、4月23日正常使用，期间未发现异常，也未进行过检修。经过数据分析，在煮洗锅升温升压初期，因设备底部四个蒸汽喷射器导出大量蒸汽，导致锅筒内介质密度不稳定，差压变送器获取压力数值就不稳定，出现了一定时间内水位失真显示。
根据上述情况，调查组复查了5月8日、5月9日其他煮洗锅监测数据记录参数，总结液位显示与加温、加压存在以下规律：调酸进汽前液位显示会在2.73～2.95米之间，煮洗锅进汽时液位显示均为0米，但在进汽后0.5 小时～1.5小时后液位逐步显示为2.36～2.8米之间，煮洗结束时液位均显示在2.87～3.06米之间。
事故发生经过
5月9日8时左右，煮洗岗位二班3人（班长吴某建，操作人员余某芬和涂金有)接班后在2#厂房生产硝化棉的酯化后处理工序进行煮洗作业。
8时40分, 煮洗工序 1#煮洗锅开始从酯化工序接料硝化棉（批号 562），12时10分完成接料 。
12时45分加水调酸。
12时49分，班长吴某建调整好液位，关闭煮洗锅底部排水阀、人孔盖 ，中控室监测数据记录显示“ 温度32.2℃、压力0.00MPa 、液位3.00m ”。
12时50 分，操作员余某芬检查确认出料阀、进料阀、进水阀等关闭后，开始进蒸汽升温。
14时15分，煮洗锅升温至100.9℃,压力 0.22MPa、液位显示 0.01m（ 受蒸汽进汽影响，此时为假液位 ），14时57分，煮洗锅内温度达到135.4℃，进入保温保压状态，此时压力0.23MPa，液位显示1.55m。
继续保温保压，16时13分，煮洗锅内液位在DCS 上显 示为1.89m，其后呈现下降趋势 ，温度和压力数据比较稳定；16时23分，煮洗锅内温度134.7℃ 、压力0.23MPa ，温度和压力数据依然稳定 ，但液位显示下降至1.48m（ 见上图）。
16时4分，消防管理员李某在中控室通过DCS 系统发现1#煮洗锅水位偏低，随后电话通知煮洗岗位操作人员余某芬注意多观察。从得知煮洗锅液位异常。
到16时32分，班长吴某建，先后在一楼、二楼和1#煮洗锅周边观察处置，操作人员余某芬通过东侧机柜间的仪表观察煮洗锅运行参数（ 温度、 压力 、液位）及有关阀门管道 ，前后13次对进汽阀和排气阀进行调整 ，其中对进汽阀关小微调6次 ，对排气阀关小微调5次 ，对排气阀开大操作2次 ，通过东侧机柜间的仪表观 察煮洗锅的运行参数30 次。
16时25分，安全员赖静途经2#厂房外时 ，发现南侧废水收集池管道有棕色烟雾冒出 ， 随即到二楼煮洗岗位询问，并到1#煮洗锅周边、北侧混同槽及其他煮洗锅区域巡查；
16时29分，赖静电话向中控室报告：南侧废水收集池管道有棕色烟雾。在中控室的李某与廖海洋接到电话后，立即奔赴2#厂房。
到达后，廖海洋到2#厂房南侧废水收集池现场查找棕色烟雾来源，李某从 2#厂房东楼梯上楼，在楼梯上与下楼的安全员赖静相遇。
爆炸发生时间及爆炸点
爆炸发生时间：16时32分44 秒，视频显示煮洗岗位，一楼安全阀泄压管 口有棕黄色烟雾溢出；16时32分48秒，1#煮洗锅发生爆炸 。
事故造成消防管理员李某、煮洗岗位操作人员余某芬和班长吴某建3人当场遇难，1#煮洗锅损毁（见 下图 ）。
爆炸点：爆炸发生在 2#厂房硝化棉生产煮洗岗位，爆炸点是1#煮洗锅。
事故现场情况
爆炸发生后，有白色和淡黄色烟雾出现，没有火光，未发生火灾。硝化棉生产车间1#煮洗锅损毁，2#、6#煮洗锅移位，局部破坏，部分管线断裂，车间二楼1#煮洗锅旁边横梁、部分楼板损坏，钢筋露出。厂区内其他车间、库房、设备基本未受波及，没有损坏，没有影响园区内周围企业（见下图 ）。
事故直接原因
1.排水阀密封圈脱离密封面造成内漏。1#煮洗锅底部排水阀门长期、频繁在高温、高酸等恶劣工况下使用，未明确使用寿命，未及时进行检查和更换，造成密封圈老化、塑化和强度降低，导致阀门密封圈脱离密封面进而发生内漏。
2.防漏措施落实不到位。当班班长和操作人员未严格按照公司制定的《特种设备管理制度》《防止物料泄漏、跑冒管理制度》和《加压煮洗、混同岗位操作规程》的有关规定在加压煮洗前对设备是否存在跑、冒、滴、漏进行检查。
3.异常工况指挥、处置不当。当班班长吴某建在得知1#-22-煮洗锅水位偏低时，没有按照操作规程及时、正确指挥操作人员有效处置，在发现南侧污水处理池排气管口有棕色烟雾冒出时，未果断下令停止生产，撤离人员。
事故调查报告原文
好了，这期分享就到这里啦！
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