胃肠功能障碍为临床常见病症，因胃肠道消化、吸收功能异常，导致营养素、水、电解质等吸收能力下降，需要科学合理的进行营养干预。
为进一步规范胃肠功能障碍患者的医学营养治疗，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）组织国内相关领域的专家学者，基于目前循证医学证据，围绕以下主题进行阐述：胃肠功能障碍患者医学营养治疗的标准流程、肠内及肠外营养应用时机及方式、特殊疾病状态下的胃肠功能障碍的营养干预方式等，最终形成29个问题、58条推荐意见，旨在为胃肠功能障碍患者的医学营养治疗规范应用提供参考。
胃肠功能障碍定义
胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等；但胃肠功能障碍的定义目前尚不明确。结合文献、经专家讨论，指南将胃肠功能障碍定义为：胃肠道吸收宏量营养素和（或）水及电解质的能力下降，以及胃肠道屏障功能受损和（或）动力障碍的状态。其主要临床表现包括：胃排空延迟、胃潴留、呕吐、消化道出血、麻痹性肠梗阻、肠内营养（EN）不耐受、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、肠鸣音异常等。胃肠功能障碍可发生于任何年龄段，发生原因涉及胃肠道本身和（或）全身性的良恶性疾病，表现特点有急性起病或慢性进展，短期的自限性或者长期迁延不愈。
问题及推荐意见
问题1：如何判断胃肠功能障碍的严重程度？
推荐意见1：胃肠功能障碍严重程度分级标准可参考急性胃肠损伤（AGI）分级，根据临床表现的严重程度分为Ⅰ~Ⅳ级。（证据C，强推荐，共识度97.7%）
推荐意见1备注说明：2012年欧洲重症医学协会腹部疾病工作组（ESICM-WGAP）将AGI定义为急性疾病导致的胃肠功能障碍，按照严重程度分为4级，临床表现呈逐渐加重状态：
推荐意见2：胃残余量测量是评估胃排空功能最常用的方法，胃肠超声测量法可用来评估胃肠功能损伤程度及预测喂养不耐受情况。（证据B，强推荐，共识度96.4%）
推荐意见2备注说明：欧洲指南建议6 h胃残余量>500ml时，应推迟给予EN。多种影像学方法均可诊断胃肠功能障碍中的肠管扩张和血运状态。基于便利性及普及性的优势，急性胃肠损伤超声（AGIUS）检查评分常用来评估重症患者胃肠功能损伤及预测喂养不耐受情况 ，其综合评分>2分，提示喂养不耐受风险较高，容易导致严重胃肠功能障碍。
推荐意见3：肠屏障功能损伤可通过血清D-乳酸、瓜氨酸及肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）等标志物进行精准评估；增强MRI也可用于评估肠屏障功能变化；胃肠吸收功能可通过粪便或尿液检查、同位素标记法进行监测、尚缺少特异性较高的血液生物标志物指标。（证据C，弱推荐，共识度92.7%）
推荐意见3备注说明：肠屏障具有防止肠道内致病菌、毒素等透过肠壁到达肠外的功能。急危重症患者的肠道易出现应激性缺血缺氧，以及伴随血流动力平稳后的缺血再灌注损伤，直接损害肠屏障功能，导致内毒素和细菌移位，在全身炎症反应综合征（SIRS）和MODS的发病中所起到的重要作用。
胃肠吸收功能是指胃肠道对脂肪、蛋白质、碳水化合物和各种矿物质和微量元素的消化吸收能力。影响吸收功能的主要因素是肠道吸收表面长度、肠黏膜完整性和运动能力。
推荐意见4：促进胃肠道动力恢复的药物和针灸等措施可辅助治疗胃肠道功能障碍，改善EN的耐受性。（证据C，弱推荐，共识度98.2%）
推荐意见4备注说明：部分有明确病因的胃肠功能障碍，如机械性肠梗阻、肠系膜上动脉栓塞、腹腔间隔室综合征、重症胰腺炎、急性肝衰竭等，需要首先考虑解除导致胃肠功能障碍的直接病因，或积极治疗原发病，才能争取良好的预后。甲氧氯普胺、红霉素、多潘立酮和新斯的明是临床常用的促胃肠动力药物，可加速胃肠功能障碍患者的胃肠排空，改善喂养耐受性。此外，有研究发现，针灸辅助治疗可改善部分患者的胃肠道功能障碍。
问题2：胃肠功能障碍患者医学营养治疗的标准流程是什么？
推荐意见5：所有胃肠功能障碍患者就诊后尽早完成营养筛查，对有营养风险者应进一步实施营养评定和营养不良诊断，并根据营养筛查及评定结果确定营养治疗计划（包括规范的营养干预和监测）。（证据A，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见5备注说明：胃肠功能障碍的患者其胃肠道吸收宏量营养素和（或）水及电解质的能力下降，是营养不良的高风险人群，因此所有胃肠功能障碍的患者就诊时，应尽早完成营养筛查。
推荐意见6：营养风险筛查2002（NRS 2002）评分可作为营养筛查的首选工具，但仍需要进一步的验证；对于部分重症患者，可选择改良危重病营养风险（mNUTRIC）评分。（证据B，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见7：营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标，且随疾病治疗过程可多次评估；全球营养领导层倡议营养不良（GLIM）诊断标准可用于营养不良诊断和程度分级。（证据B，强推荐，共识度100%）
推荐意见8：慢性胃肠功能障碍患者首选EN；AGI为Ⅱ~Ⅲ级的胃肠功能障碍患者，可从最低剂量开始给予EN；AGI为Ⅳ级患者不建议给予EN。（证据B，弱推荐，共识度97.7%）
推荐意见8备注说明：对于胃肠功能障碍患者，欧洲指南建议根据AGI分级启动最低剂量EN（20 ml/h）；然后，AGI为Ⅰ级的患者，营养剂量增加至目标能量的100%；AGI为Ⅱ级或Ⅲ级的患者，建议从最低剂量开始尝试，根据症状给予其他治疗（如促胃肠动力药）；而AGI为Ⅳ级的患者，则不建议给予EN。开始EN前应评估胃肠功能，但具体评估方法、启动EN方式、全程EN管理等尚无一致性证据。基于国内临床经验，AGI为Ⅰ~Ⅲ级的患者，开启EN后，应监测EN的耐受情况，根据喂养耐受评分调整EN速度。
推荐意见9：能经口进食者首选口服营养补充（ONS）；无法经口进食，或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者，可选择管饲EN。（证据A，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见10：对于胃内喂养不耐受，或存在高误吸风险的管饲患者，可选择幽门后喂养途径。（证据A，强推荐，共识度98.6%）
推荐意见11：需要4周以上EN的患者，可实施经皮内镜下胃造口术（PEG）或经皮内镜下空肠造口术（PEJ）（证据B，强推荐，共识度95.8%）；若不宜进行PEG，经皮腹腔镜辅助胃造口术（PLAG）可作为替代方式。（证据C，弱推荐，共识度95.8%）
问题4：胃肠功能障碍患者如何监测EN耐受性？
推荐意见12：评估EN喂养不耐受通常基于胃肠道症状（如呕吐、腹胀、腹泻等）和高胃残余量。（证据B，强推荐，共识度100.0%）
推荐意见12备注说明：喂养不耐受是胃肠功能障碍患者实施EN过程中的常见事件，发生率较高。喂养不耐受的定义通常是指在喂养过程中由于各种原因（如呕吐、高胃残余量、腹泻、胃肠出血等）导致EN输注量减少。经72 h尝试EN后，仍不能达到20 kcal/(kg ·d)，需考虑喂养不耐受。
问题5：胃肠功能障碍患者如何选择EN制剂？
推荐意见13：胃肠功能障碍患者（如AGI为Ⅱ~Ⅲ级）可选择短肽型EN配方；肠衰竭患者（如AGI为Ⅳ级）暂停EN；其他患者可使用整蛋白EN配方。（证据C，强推荐，共识度97.7%）
推荐意见14：严重胃肠功能障碍患者建议选择脂肪供能比适宜的EN配方，含中链甘油三酯（MCT）EN配方有利于肠道的吸收和利用。（证据B，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见15：胃肠功能障碍患者建议选择渗透压在250~550 mmol/L的EN制剂。（证据C，弱推荐，共识度94.6%）
推荐意见13-15备注说明：AGI患者的EN应从低剂量（10~20 ml/h）开始，期间动态评估胃肠道耐受性，监测腹内压，缓慢、谨慎、逐步增加喂养速度直至达到目标喂养量。选择可耐受的EN配方是合理的喂养方案，有助于EN耐受的配方包括短肽型EN配方、MCT配方及含益生菌配方等。由于胃肠道自身对渗透压强大的调节能力，因此临床上EN制剂的渗透压在250~550 mmol/L均是适宜的。
问题6：胃肠功能障碍患者如何进行EN的管理？
推荐意见16：所有直接参与EN管理的医护人员均应接受与其职责相关的教育和培训，使其了解与安全实施EN相关的各种知识以及提供充足营养的重要性。（证据B，强推荐，共识度99.5%）
推荐意见16备注说明：EN是一种复杂的治疗方法，应密切监测，否则可能会发生严重的并发症，如吸入性肺炎、鼻饲管脱位、胃肠道并发症等。所有直接参与EN管理的医护人员可组成一个团队，该团队的组成可能会根据环境和当地的安排而有所不同，但应至少包括临床医师、营养医师和营养专科护师，若条件允许，还应包括药师、康复医师和心理医师等。
问题7：PN适合哪些胃肠功能障碍患者使用？
推荐意见17：全肠外营养（TPN）适用于无法通过口服和（或）肠内途径摄入营养素的胃肠功能障碍患者。EN和蛋白质提供的能量低于机体目标需要量60%的患者，可使用补充性PN（SPN），以改善临床结局。（证据A，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见18：重度胃肠功能障碍患者如SBS、完全性肠梗阻、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等，建议使用TPN。（证据B，强推荐，共识度96.4%）
问题8：胃肠功能障碍患者的PN启动时机是何时？
推荐意见19：高营养风险或重度营养不良的患者，若48~72 h内EN无法达到目标量的60%时，建议给予SPN；对于胃肠功能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者，建议尽早启动PN。（证据B，强推荐，共识度98.2%）
问题9：胃肠功能障碍患者的PN处方中是否需要常规添加谷氨酰胺（Gln）双肽和ω-3多不饱和脂肪酸（PUFAs）？
推荐意见20：胃肠功能障碍患者的PN中添加Gln，利于维持肠黏膜屏障功能和免疫功能，减少感染并发症；合并多器官功能障碍的重症患者，不建议补充Gln。（证据A，强推荐，共识度97.3%）
推荐意见20备注说明：Gln的补充对于肠黏膜细胞修复、维持肠道屏障功能有独特的优势。肠外途径添加Gln多采用双肽的剂型，多项RCT研究推荐Gln双肽补充剂量（0.3~0.5 g/kg/d），不超过氨基酸总量的30%。
推荐意见21：接受PN的胃肠功能障碍患者，添加ω-3 PUFAs有助于调控炎症反应，降低脓毒症的发生风险，缩短住院时间。（证据A，强推荐，共识度97.3%）
推荐意见21备注说明：胃肠道功能障碍患者多合并不同程度的炎症反应。ω-3 PUFAs体内代谢时可竞争性抑制ω-6 PUFAs代谢，参与炎症反应的调控，其药理作用与ω-3 PUFAs的补充剂量（0.1~0.2 g/kg/d）及ω-6 PUFAs/ω-3 PUFAs的比例相关。综合各项研究来看，对于需要PN的胃肠功能障碍患者，其PN处方中添加ω-3 PUFAs可获得较好改善临床结局的效果。
问题10：胃肠功能障碍患者的PN处方中如何添加微营养素？
推荐意见22：PN处方中应添加常规剂量的多种维生素和微量元素及电解质，长期PN者应加强微营养素监测。（证据C，强推荐，共识度98.4%）
推荐意见22备注说明：接受PN的胃肠道功能障碍患者，建议优先选择铜含量较低、硒含量较高、渗透压较低且输注时间更灵活的多种微量元素制剂，以及人体所必需的脂溶性和水溶性维生素，并关注用药安全。长期接受PN的胃肠功能障碍患者，应创造条件定期监测外周血微营养素水平。
问题11：胃肠功能障碍患者如何处理PN相关并发症？
推荐意见23：较长时间的PN主要相关并发症为感染和PN相关肝病（PNALD）；规范中心静脉导管途径和维护、避免过度喂养、添加鱼油脂肪乳剂、保肝药物应用、创造条件给与EN等，是预防和治疗感染和肝病的重要举措。（证据 B，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见23备注说明：长期PN易引起肝功能损害，即PNALD。PNALD是多因素综合作用的结果，包括原发疾病的影响，胃肠道长时间缺乏食物刺激，胆汁淤积，长期过度喂养，葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理及营养制剂中的某些成分不合理等。临床表现为胆汁淤积、肝酶升高和黄疸，严重者可导致肝脏发生不可逆的损害，甚至引起肝衰竭及死亡。Xu等的研究纳入15例接受HPN且存在PNALD的患者，使用鱼油替代部分大豆油脂肪乳，结果发现：有12例在4周内直接胆红素恢复正常，4周后总胆红素和直接胆红素水平均较基线下降，所有患者的肝功能和脂肪酸模式均有改善，连续的肝活检标本显示进行性的组织学改善。在允许的情况下，尽可能保持经口进食或EN，补充熊去氧胆酸等利胆药物，以减少胆汁淤积，均可减少肝功能损害的发生。
问题12：胃肠功能障碍患者的肠道菌群改变有哪些？
推荐意见24：胃肠功能障碍患者易出现肠道菌群失衡，进而损伤肠道和肠外器官的功能，且互为因果；有条件者可检测肠道菌群的变化。（证据C，弱推荐，共识度98.2%）
推荐意见24备注说明：胃肠功能障碍特别是肠衰竭患者，均经历各类复杂的治疗过程，如手术（回盲瓣切除与否）、PN支持治疗、抑酸药和减少分泌物的药物、长疗程和广谱抗生素的使用以及肠道适应（运动减弱、肠道扩张）等因素，均增加了小肠细菌过度生长（SIBO）的风险。细菌过度生长可能导致危及生命的细菌移位、腹胀和腹痛不适；细菌过度繁殖可影响EN的耐受性，损害患者的肝功能，恶化小肠的消化吸收功能，并出现腹部症状（如腹胀、腹痛等）。
肠功能衰竭患者肠道菌群紊乱的程度取决于肠切除的长度和位置；肠液的丢失或者瘀滞也可能诱导肠道相应的变化，如粪便pH值降低、运输时间加快和（或）胰胆分泌物改变。这些变化改变了肠道环境，并可能引发某些革兰氏阳性细菌群落的流行，如兼性厌氧乳酸杆菌。良好的肠道微生物群和胆汁酸代谢，可能在SBS患者中产生有利的肠腔环境，促进肠黏膜修复，改善肠道功能，从而促进肠功能衰竭患者摆脱TPN 。鉴于肠道菌群与疾病的发生发展和预后存在相关性，有条件者应关注肠道菌群的变化，如肠道菌群的培养，肠道菌群16s或者宏基因组检测肠道菌群的多样性，并可检测益生菌、条件致病菌和致病菌丰度的改变。
问题13：胃肠功能障碍患者的肠道微生态治疗主要有哪些方法？
推荐意见25：益生菌、益生元等微生态制剂可以改善肠衰竭患者的肠道功能。（证据B，强推荐，共识度94.5%）
推荐意见26：选择性肠道去污技术可改善过度繁殖者肠道菌群结构紊乱。（证据C，弱推荐，共识度94.5%）
推荐意见26备注说明：胃肠功能障碍患者常出现肠道细菌过度增长，最常见的革兰氏阳性细菌类群为蓝绿色链球菌和肠球菌，革兰氏阴性细菌为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，PN的使用与细菌过度繁殖呈正相关。
对于肠道细菌过度繁殖者，EN联合周期性的抗生素肠道去污治疗，可改善其肠道菌群结构紊乱。首选可吸收性差的抗生素，如氨基糖苷类药物和利福昔明，与甲硝唑和四环素交替使用，可限制细菌的耐药性。抗生素应按轮换方案给药，无论何种类型，治疗持续时间通常为7~10d，每月最多使用两周，随后进入不同持续时间的无抗生素期。肠道菌群移植治疗已经作为治疗复发性艰难梭状芽孢杆菌感染的一线方法，并逐渐广泛应用于诸多疾病中，且疗效明显，尤其是在炎症性肠病、抗生素相关性腹泻、肠动力功能障碍（如便秘、手术后麻痹性肠梗阻和放射性肠损伤）等肠道功能障碍疾病中逐渐得到证实。
问题14：如何判断心源性休克患者的肠缺血状况及何时进行营养干预？
推荐意见27：判断心源性休克患者的肠缺血状况，需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。（证据C，弱推荐，共识度98.6%）
推荐意见27备注说明：心源性休克是导致肠缺血的病因之一，休克的血流动力学改变可导致肠道功能出现不同程度的损害，血管收缩反应也会影响肠道血供；且心输出量的维持，一部分是通过肠系膜静脉的血管收缩实现的。故心源性休克也会导致灌注压降低，促使肠系膜小动脉选择性收缩血管，以维持重要器官的灌注压，这是以肠道功能损害为代价的。上述任何一种情况的发生，都可能导致应激性溃疡及出血、小肠非闭塞性肠系膜缺血、缺血性结肠炎、缺血性肝炎、无结石性胆囊炎和（或）缺血性胰腺炎等 。肠系膜缺血情况可通过临床表现和影像学检查（消化道内镜、腹部CT等）来确定。肠系膜上动脉（SMA）栓塞的常见危险因素是心房颤动、充血性心力衰竭等；应特别关注CRP、动脉乳酸、肌钙蛋白T、D-二聚体等的变化。故判断心源性休克患者的肠系膜缺血状况，需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。
推荐意见28：心源性休克患者（包括接受ECMO治疗）在循环稳定后应尽早启动EN，允许性低能量和适当增加蛋白质供给，有益于预后。（证据C，强推荐，共识度98.6%）
推荐意见28备注说明：心源性休克导致的低灌注状态和循环功能障碍，可引起肠黏膜屏障的破坏。对于因心源性休克需要进行体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗的患者，强烈的应激反应以及ECMO人工材料和血液广泛接触引起的炎症反应，会导致不同程度的胃肠功能障碍，导致肠衰竭的发生。多个指南认为：在休克不可控的情况下应延迟使用EN，一旦液体管理和血管升压药物控制了休克，即可以开始给予低剂量EN，但是在营养支持过程中应密切监测肠道缺血症状。欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）对于急性肠衰竭管理的指南建议：急性肠衰竭患者蛋白质摄入量应增加至1.5g/kg/d。
问题15：合并胃肠功能障碍的创伤性脑损伤（TBI）患者如何实施EN？
推荐意见29：中度以上创伤性脑损伤患者易发生胃肠功能障碍，早期EN实施中应关注耐受性问题；超过4周的管饲EN，建议使用PEG/PEJ。（证据B，强推荐，共识度98.2%）
意见29备注说明：TBI又称为颅脑创伤，是由外伤引起的脑组织损害，是神经外科最常见的疾病。TBI后的高推荐代谢状态和分解代谢增加导致高血糖、蛋白质消耗和能量需求增加，能量需求可高达正常能量需求的200%。重型TBI患者多合并不同程度的胃肠功能障碍，如意识障碍导致的吞咽功能障碍、颅内压升高导致的胃动力障碍及呕吐反流和误吸、脑-肠轴调节异常导致胃肠耐受性较差和肠道菌群紊乱等，影响营养支持治疗途径的选择和实施。
现有的指南认为：对于不能维持自主进食的TBI患者，一旦血流动力学稳定，创伤后早期（入住ICU后的24~48 h内）即可启动EN。血液动力学尚不稳定者，应每日评估其血液动力学状态，稳定后才能启动EN。意识障碍和吞咽困难者应给予管饲EN，喂养途径的选择取决于喂养时间长短、疾病情况及胃肠道功能。预计EN超过4周的TBI患者，PEG比鼻胃管更易耐受、EN连续性更好，且可减少食管反流和吸入性肺炎的发生。
由于应激反应、颅内压增高、镇静镇痛治疗等原因，TBI患者的胃肠功能障碍发生率高。短肽型EN配方含有二肽、三肽和MCT，能改善胃肠道的耐受性，更容易消化、吸收，还可降低腹泻发生率。含混合型膳食纤维的EN配方，有助于肠道益生菌酵解，并产生SCFA，促进肠道有益菌的生长，调节肠道微生态，提高EN耐受性，并降低急性脑血管病患者腹泻的发生率。从成分或含量不明确、堵管和感染风险等技术方面考虑，一般不推荐使用家庭制备膳食。
问题16：如何干预术后出现胃肠功能障碍的患者？
推荐意见30：术后胃瘫与多种因素相关，留置双腔鼻胃肠管可兼顾减压和给予空肠EN；咀嚼活动有一定预防术后胃肠功能障碍的作用。（证据C，弱推荐，共识度98.6%）
推荐意见31：术后炎性肠梗阻患者早期应给予PN；辅以促进肠蠕动恢复的药物治疗，应根据肠道功能恢复情况及时给予EN，并逐步增加摄入量。（证据C，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见30-31备注说明：术后胃肠功能障碍（POGD）包括AGI、术后胃瘫综合征（PGS）以及术后早期炎性肠梗阻（EPISBO） 。术后AGI与手术方式、手术操作、内环境紊乱、麻醉或镇痛因素、血流灌注、炎性反应及神经内分泌等因素有关；PGS是术后出现的一种以胃流出道非机械性梗阻和胃排空迟缓为主要表现的胃动力紊乱综合征；EPISBO是由于手术创伤、腹腔感染等因素导致腹腔炎症反应，肠壁水肿和渗出，肠蠕动减弱的一种机械性、动力性肠梗阻，常发生于腹部手术后2周。有研究表明：约62%的外科ICU术后患者发生POGD，其中近20%的患者合并3种或3种以上胃肠道症状或体征，并影响临床预后。
问题17：假性肠梗阻如何进行营养干预？
推荐意见32：经口饮食管理可减少小肠细菌过度繁殖和延缓疾病进展；膳食无法满足目标需要量时应实施EN，并建立适宜的EN通路。（证据B，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见33：EN联合胃肠动力药物，可减轻胃肠道不适症状，增加耐受性和消化吸收功能。（证据C，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见34：当无法耐受EN的假性肠梗阻患者应给予PN。（证据C，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见32-34备注说明：慢性假性肠梗阻（CIPO）的主要目标管理是通过改善肠道推进力和保持充足的营养状态来减少主要症状。约2/3的CIPO患者出现营养问题或特定营养缺乏。约1/3的CIPO患者可耐受临床营养医师指导下的经口饮食管理，主要措施包括：调整饮食结构以保证宏量和微量营养素的合理量和组成，排除可能加剧胃肠道症状的某些食物成分（如产气食物）等；低乳糖、低果糖、低纤维和低脂肪饮食（脂肪含量<30%），有助于避免肠道运动能力恶化，并降低小肠细菌过度繁殖（SIBO）的风险；低纤维、低残留的饮食有助于减少肠道气体的产生，并减少肠道痉挛的发生。补充多种维生素和矿物质，包括维生素B 12、A、D、E、Ca、叶酸和（或）铁（使用方式以静脉注射为佳）等都是有益的。
EN耐受差是CIPO的治疗过程中的一大难题，尽管促动力药物治疗效果尚不满意，但其已系统地用于CIPO的治疗中，可能是因为促动力药物能够改善消化道动力，减轻肠道扩张。
问题18：重症胰腺炎（SAP）伴急性胃肠功能障碍的营养治疗方法？
推荐意见35：SAP伴急性胃肠功能障碍患者的营养治疗首选EN；血流动力学稳定、胃肠道可耐受的情况下早期启动EN，密切监测耐受性指标；管饲途径优先选择鼻胃管，必要时使用鼻肠管。（证据A，强推荐，共识度97.3%）
推荐意见36：当EN不耐受或不能达到目标量或存在EN禁忌证时，应予以PN。（证据A，强推荐，共识度100.0%）
推荐意见37：SAP伴急性胃肠功能障碍患者建议使用短肽型EN制剂。（证据A，强推荐，共识度98.6%）
问题19：如何处理SAP伴急性胃肠功能障碍患者的代谢并发症？
推荐意见38：对于存在明显的胰腺外分泌不足（PEI）或消化不良伴脂肪泻的SAP患者，应予以补充胰酶；实施PN时，应允许血糖水平适度升高；合并高甘油三酯血症的SAP患者早期采取综合性措施，以控制血脂［控制标准：甘油三酯（TG）≤5.65 mmol/L］。（证据C，弱推荐，共识度96.8%）
问题20：肠瘘患者如何选择营养治疗方式？
推荐意见39：肠瘘患者进行EN前，应充分引流；短期内无法行EN，且血流动力学基本稳定的肠瘘患者，应当在24~72 h内予以PN。（证据A，强推荐，共识度99.5%）
推荐意见40：肠瘘患者早期EN以滋养型喂养为主，以维持机体功能的最低喂养量、保护胃肠道、增强免疫功能以及防止细菌移位；建议适当增加蛋白质的摄入量（1.5~2.0 g/kg/d），高流量肠瘘患者的蛋白质的摄入量可达1.5~2.5g/kg/d。（证据C，弱推荐，共识度97.7%）
推荐意见41：起始PN或SPN喂养的肠瘘患者，每日应评估胃肠道功能，尽早过渡为EN。（证据C，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见42：应根据病情及时建立瘘口近端和远端通路，以恢复胃肠道结构的“完整性”，并维持其基础生理功能；对于多发性肠瘘患者，也应视情况建立瘘口间营养通路。（证据D，弱推荐，共识度97.7%）
问题21：严重腹腔感染患者如何进行医学营养治疗？
推荐意见43：可耐受EN的腹腔感染患者，应早期（24~72 h内）行EN。经干预后（如促胃动力药物治疗）短期内（3~7 d）仍无法行EN或不能到达60%目标量的腹腔感染患者，应尽早行PN。（证据B，强推荐，共识度98.6%）
推荐意见44：对于72 h内IAP持续<15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的腹腔高压患者，应考虑行EN；72 h内IAP持续≥15 mmHg的腹腔高压患者，其胃肠不耐受的发生率较高，应考虑予以PN治疗，初始能量为目标能量的33%~60%。（证据C，强推荐，共识度99.6%）
问题22：肝、肾功能衰竭是否影响患者的胃肠道功能？
推荐意见45：肝、肾功能衰竭与胃肠道功能障碍相互影响，EN联合微生态治疗可能使患者获益。（证据C，弱推荐，共识度95.0%）
推荐意见45备注说明：肝脏与肠道存在广泛而密切的联系，即肠-肝轴调控系统。当肝脏功能、门脉系统、胆汁分泌排泄发生障碍时，将影响胃肠道消化、吸收功能及微生态平衡，继而出现消化道症状，常见如食欲减退等，导致营养不良和肌少症，且为预后不良的预测因素。肝功能损伤与胃肠功能障碍相互影响，且肠道微生态紊乱与慢加急肝功能衰竭（ACLF）患者病情进展、炎症反应程度、病死率有关。
30%~70%的急性肾损伤（AKI）患者可能进展至慢性肾脏疾病（CKD），与多种代谢紊乱相关；研究发现：肠道微生态失调不利于肾脏功能的转归。急性胃肠功能障碍患者的肠道通透性增加，细菌及其产物易位可引起全身炎症反应及免疫应答，导致AKI患者不同阶段内毒素水平有所增加，加重肾脏损害。因此，肠道微生态紊乱可导致肝、肾功能衰竭患者的器官损伤；而采用EN联合肠道微生态治疗以期减缓肝、肾和肠道功能损伤的研究，已有初步探索结果。
问题23：消化道出血患者如何实施EN？
推荐意见46：上消化道出血活动期的患者，应暂停EN；当出血停止且评估再出血风险较低者，应尽早启动EN（证据B，强推荐，共识度95.5%）；下消化道出血者可视情况给予EN。（证据D，弱推荐，共识度95.5%）
问题24：如何评估EN在炎性肠病（IBD）医学营养中的作用？
推荐意见47：EN能够诱导和维持克罗恩病（CD）缓解；但仅能纠正溃疡性结肠炎（UC）患者的营养不良状况，并降低营养不良的发生风险。（证据A，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见48：IBD患者的EN首选ONS，摄入不足和吞咽困难者给予管饲EN，部分EN可改善营养状况或维持缓解，单一EN可有效诱导疾病缓解，或优化患者的围手术期状况。（证据B，强推荐，共识度99.1%）
问题25：SBS患者如何进行营养管理？
推荐意见49：SBS患者应定期进行营养筛查和评估，包括人体测量指标、营养相关实验室指标、微营养素水平和骨密度等。（证据C，强推荐，共识度98.6%）
推荐意见50：SBS患者首选EN，应根据疾病状态、残留肠道长度、消化吸收功能、耐受性症状选择ONS或管饲；对于PN依赖程度较低的SBS患者，建议使用管饲EN结合口服饮食。（证据C，强推荐，共识度100%）
推荐意见51：EN首选经胃缓慢持续输注，避免快速灌注或直接注入小肠，以最大限度地延长肠道滞留时间，提高营养素吸收，减少腹泻的发生。（证据D，弱推荐，共识度97.3%）
问题26：SBS患者如何实施PN？
推荐意见52：SBS患者饮食指导和EN少于目标能量的80%时，应予以SPN。（证据C，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见53：药物控制腹泻后，排便量或造口漏出液量仍>2.5 L/d，应以PN为主，待排便量或造口液量减少后，再开始尝试EN。（证据D，强推荐，共识度97.3%）
推荐意见54：接受HPN的SBS患者，应定期监测体重、器官功能、糖脂代谢、电解质和微营养素变化，并关注大便或造口漏出液量、尿量和口渴症状等临床表现。（证据D，强推荐，共识度98.6%）
问题27：如何处理肠衰竭相关性肝病（IFALD）？
推荐意见55：建议采取下列措施用于预防IFALD：尽可能保留小肠长度、保持小肠与结肠的连续性、创造条件使用EN、避免PN过量喂养、优化PN处方、限制大豆油脂肪乳用量（1g/kg/d或用鱼油替代部分大豆油脂肪乳）、预防和治疗感染。（证据C，弱推荐，共识度98.2%）
问题28：慢性放射性肠炎（CRE）患者如何选择营养干预方式？
推荐意见56：CRE患者易合并营养不良，医学营养治疗周期较长，可依适应证选择ONS、管饲EN或PN；以PN为主的肠道休息策略可使部分患者临床获益。（证据C，弱推荐，共识度98.6%）
推荐意见57：确定性外科手术是治疗CRE引起的肠梗阻和肠瘘并发症的关键方法，是该部分患者恢复EN或经口进食的基础。（证据C，弱推荐，共识度97.3%）
问题29：肠功能衰竭患者何时需要小肠移植？
推荐意见58：小肠移植是适用于肠功能衰竭并出现PN治疗失败患者的挽救性治疗；SBS是接受小肠移植的主要适应证；IFALD、多个导管相关的深静脉血栓及腹腔内侵袭性硬纤维瘤、慢性假性肠梗阻所致肠功能衰竭患者，优先选择小肠移植手术。（证据C，弱推荐，共识度98.2%）
