急诊科一如既往忙碌。
120车拉回来一个昏迷的病人，男性，67岁，跟车回来的是病人的老太婆，路上她一直哭哭啼啼，说命苦，前几年自己的儿子脑出血死掉了，媳妇跑了，唯一的孙子前几天打球又摔断了腿，现在老爷子也出事了.....
没有最惨，最有更惨。
人们都说急诊科医生冷酷无情，实在是见得太多了，如果每次都跟着家属一起哭，那患者就更加没有希望了。
急诊科高年资医生老马迅速把病人推进抢救室，问出车的医生到底什么情况。出车的是相对年轻的赵医生，他说患者1小时前突然就昏迷了，原因不明，现场查体没有发现太多异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，考虑到患者既往有高血压病史，而且儿子是高血压脑出血死掉的，这次老爷子也不能排除有脑出血或者脑梗死可能。
老马嗯了一声，说得尽快安排头颅CT。然后示意赵医生跟家属沟通，签字，等下拉去CT室。
几个护士迅速围了过来，迅速接上了心电监护，开通多一条静脉血管通路。
路上测了血糖吗？老马问赵医生。
测了，血糖正常的，患者既往没有糖尿病病史，应该不是低血糖昏迷。赵医生回答道。赵医生也算是急诊科老兵了，昏迷原因很多，低血糖、高血糖是其中一种，所以昏迷病人必须查血糖，这个自然知道。
血压160/90mmHg，护士量出血压，汇报老马。
老马嗯了一声，靠近病人，重新给病人认真检查了一遍。患者是浅昏迷，呼唤没有睁眼没有反应，但是疼痛刺激有痛苦表情。四肢肌张力基本还是正常的。看起来患者双侧额纹、鼻唇沟等基本还是对称的，这点不大支持脑血管意外，因为脑出血、脑梗死的病人可能会有一侧鼻唇沟变浅。如果患者还是清醒的，让他吐舌头看看，可能会有伸舌偏一边，口角歪斜。
老马迅速开出了医嘱，让抽血完善相关检查。急诊昏迷的病人，原因太多，目前手头上资料很少，暂时不知道患者为何会昏迷，所以常规的肝肾功能电解质血常规都必须做。
有没有药物中毒可能，老马问赵医生，问过家属么，患者平时有没有常用什么药物，比如安眠药等等。
赵医生说没有，家属说患者平时很少吃药，就吃一个降压药，硝苯地平缓释片。
老马大脑快速过了一遍，没有镇静安眠药物中毒，的确不像，一般镇静药中毒导致的昏迷，检查双侧瞳孔都会比较小的，就好像针尖一样，但眼前这个病人瞳孔还有4mm左右，不支持。
也没有酒精中毒昏迷可能，因为浑身上下没有一点酒味，而且没有酗酒史。
看来这个头颅CT是必须要做的了。老马说。
这边患者老婆已经签好字了，同意所有检查，她很紧张，说老爷子有医保的，花点钱无所谓，只要能治好就行。
老马护送病人迅速转运至CT室，头颅胸部腹部CT一起扫了，这个检查下来差不多要两千块了。老马没有丝毫犹豫，宁可多做一个检查，万一患者是腹部原因引起的昏迷，比如肾结石感染昏迷或者其他，漏掉就麻烦了。而且病重患者来做一次CT不容易，干脆一起做了。
急诊CT结果很快就出来。
没有脑出血！老马舒了一口气。这是必须马上排除的，因为患者既往有高血压病史，突然陷入昏迷，必须排除。
胸部CT提示有点肺炎，不严重。
但是腹部CT发现一些异常，患者双侧肾脏是缩小的，这不正常。双侧肾脏缩小，意味着患者可能有慢性肾脏疾病。但患者老婆并没有提到这个病史，可能是以前没有发现。
刚好抽血结果出来了，血肌酐300μmol/L，肾功能是有问题的，可以解释肾脏缩小情况。考虑到患者有高血压病史，很可能是高血压肾病引起的。
但是，患者为什么会昏迷？仍然没有答案。
病人老婆问老马，到底什么原因，老爷子昏迷了这么久，不会有问题吧。
老马说目前原因还不是很清楚，可能还要继续完善检查。
赵医生忙完后，又过来看这个病人，此时心电图、心肌酶结果都出来了，也不支持心肌梗死。要知道，有相当一部分心肌梗死的病人没有明显的胸痛，而是一来就是昏迷了，这部分心梗病人很容易误诊，所以常规心电图是必须的，但眼前这个病人显然不是心梗。
会是什么原因呢，赵医生问老马。要不要请神经内科医生过来看看。
老马沉吟了一下，说目前仍不能排除急性脑梗死。颅脑CT能马上看到有没有脑出血，但是看不到有没有脑梗死。
患者老婆刚好也在旁边，听到他们俩说话，忍不住插嘴问，既然CT看不到脑梗死，那就继续检查啊，我们有钱的，不用怕。她双眼含着泪水，看得出是慌张了。
老马解释说，要看有没有脑梗死，得靠头颅MR检查，但是大晚上的我们医院没有急诊MRI，只有CT。而且MRI检查要将近20分钟，时间太长，风险很高，不安全。
那怎么办，患者老婆哭了出来。这么一个年纪的老阿姨在老马面前哭了，老马的内心也不是铁打的，只好柔声安慰她，暂时不用太担心，起码病人现在血压、呼吸还是好的，继续观察吧，我们请神经内科医生过来看看再说。
神经内科医生来了，查体后，说也不大支持急性脑梗死，没有神经定位体征啊。但也不能完全排除，建议24小时后复查头颅CT或者直接做头颅MRI。如果真有急性脑梗死，到那时候，颅脑CT就能看到变化了。
送走神经内科医生后，老马仔细再阅读了一遍患者的化验结果，血常规也出来了，白细胞计数偏高，这还不是要紧的，要命的是老马发现患者的血小板计数异常低下，仅有25x10E9/L（正常值100-300x10E9/L）。
血小板跟人体的凝血机制有关，如果血小板低下，病人可能会出血的。
这么低的血小板，真的完全可能发生脑出血。即便现在没有，不排除下一秒不会有。所以必须得向血库申请血小板输注。
就在那时，一个护士跑过来跟老马说，患者发生鼻出血了，而且胃管也引出暗红色血性液体。
天啊，屋漏偏逢连夜雨！老马暗暗叫苦。
病人除了有昏迷，肾功能损伤，还有血小板下降，出血，肺部感染.....病情挺复杂的，得及时往病房转，尽快完全检查，看看能不能尽早对因治疗。否则万一真的发生脑出血，那就玩完了。
病人老婆进来看，见到病人鼻腔出血，更是吓得尖叫。
赵医生只好请她出去外面候着，不要惊扰其他病人，也不要干扰医生治疗。
马老师，你看要不要请ICU会诊，送ICU安全一点么，赵医生问老马，看得出他也是如临大敌。
老马犹豫了一下，说这个病人目前看起来复杂，说不定是血液科疾病，送血液科可能更合适。但目前患者又是昏迷，又有出血，万一有出血误吸窒息那就麻烦了......送ICU也是可以的。老马似乎自言自语。
老马把可能需要送ICU进一步监护治疗的想法告诉了病人老婆，病人老婆一听，脸色大变，说不去ICU，不去ICU。
老马怔住了，刚刚不是还说尽一切努力积极救治的么，怎么又反口了。
经过再三询问，病人老婆才说出原因，原来患者的儿子几年前脑出血就是在ICU去世的，去世前病人一般情况非常差，她不想自己的丈夫重蹈覆辙，她不忍心。
老马见她非常坚决，只好跟她说，不去ICU是要签字的。万一有什么问题，可不能怨我们。
老太太咬着嘴唇，说如果真到那时候，那就认命吧。
这突如其来的决定，让老马有点措手不及。只好联系血液内科，看看能不能送上血液内科治疗。
血液内科值班医生听说有会诊，风尘仆仆赶了过来。
大致了解病人情况后，请示了上级医生，同意收入血液内科进一步治疗，但是再三强调，要跟家属沟通好。
就在过床的时候，病人的左上臂咔擦一声，可能是护工用力过猛，断了！
老马顿了一顿，差点爆粗口，说能不能小点力气，这真是猪队友啊！当然，后面一句话没有说出来。
几个护士也是楞了一下。赵医生忙跟家属解释，说患者年纪大，骨质疏松，刚刚过床时，一拉他手臂就断了，这得请骨科过来看看，要不要手术治疗什么的。
真是悲剧！病人老婆一听眼泪狂飙，喃喃自语，说都是报应！竟然没有丝毫责怪医生意思，这点让赵医生非常意外。他已经做好被家属怼的心理准备了。的确是我们自己不小心，把病人弄骨折了。
但是仔细一想，又不对劲啊，病人年纪不算太大，平时生活能自理，不至于骨质疏松这么厉害啊，除非有潜在的疾病，比如恶性肿瘤骨转移？发生了病理性骨折？或者是有钙磷代谢障碍方面的疾病。
老马早已经取来夹板绷带，简单给患者包扎了，同时请了骨科过来，骨科医生看了下，说可能需要手术，拍个片子看看再说吧。
你知道这是什么病么？老马突然问我。
我也很糊涂，有点复杂，我承认我猜不出来。我笑着跟老马示弱，事实上我听了老马描述了这么久，从头到尾都在思索，到底病人的诊断是什么，没头绪。这也不像，那也不像。
血液科的疾病，后来他们科确诊了，你再想想。老马笑眯眯望着我，难倒我是一件开心的事情。
患者一来就是昏迷，有肾损伤，血小板降低，后来又骨折了......各种症状都是互相不相关的，多个系统的损伤，如果非要用一个疾病来解释的话，有点难度。
肯定不是血管意外，因为不会导致骨折。除非骨折本来就跟它没关系。
血液科的疾病？我有点疑惑。
是的！老马说。
我大脑飞速转了一遍，在记忆深处，似乎曾经管理过类似的病人。许久我才恍然大悟，如果不是老马提示我是血液科疾病，我肯定想不到。
多发性骨髓瘤？？？我问老马。这个病是少见病啊。
老马笑了，跟个孩子似的。老马混临床十多年，十多年如一日，对临床诊疗思维如痴如醉，是我学习的榜样。
是的，就是这个病，害的我好苦。
患者后来经过化疗等方法，顺利清醒了，手术也做了，但骨头长得很慢。老马也没有再随访了。
希望他能顺利。但是很难，因为多发性骨髓瘤好发于中老年人，而且很多人一发现都已经有多个器官的损伤，预后不大乐观。多发性骨髓瘤可以认为是一种肿瘤，恶性细胞起源于骨髓中的浆细胞。这些坏掉了的浆细胞猛生长，影响了正常浆细胞工作，会导致骨头、肾脏、凝血、神经等方面异常，基本上会影响全身，所以会导致患者昏迷、贫血、肾功能损伤、骨折等。
能预防这个多发性骨髓瘤么？没办法预防。因为病因不了解，可能跟遗传、基因、环境、病毒感染等多方面因素有关。
一切都是命。
老马还说，为什么病人老婆会认为这报应呢。我以为老马不会知道，因为他不是喜欢八卦的人。但他的确知道了，他说：病人夫妇是做高利贷业务的（我不大懂这些东西），曾经导致两个家庭家破人亡。虽然后来收手了，但他们一直耿耿于怀，并且认为迟早会报应。
病人儿子脑出血死掉，白发人送黑发人，如今，病人自己也是恶疾缠身！
理智上我是不相信因果的，但情感上我还是希望有因果。
