以案释法丨病历书写需谨慎,法律法规需牢记

文摘   2024-11-01 16:58   江苏  







案情简介
近日,我局收到投诉举报称某医师擅自修改出院病人病历,遂开展调查,调查发现,某医师应患者家属要求,擅自篡改已出院病人出院记录,并签字交付患者。经后期深入调查,最终查明该医师擅自篡改出院病人出院记录的违法事实。我局依据《中华人民共和国医师法》第五十六条第三项给予该医师警告及罚款10000元的卫生健康行政处罚。






案情警示
病历是医师客观记录患者病情、疾病诊断及治疗处置措施的重要载体,是医疗机构管理信息和医护工作质量的客观凭证,同时也是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。医务人员应按照规定真实书写,这是医疗质量安全保障的基本要求。但因商业保险、工伤认定、交通事故、纠纷等第三方因素,患者要求对病历进行修改的情况持续增加。有的医生经不住患者请求对病历随意修改,该行为已经违反了相关法律法规的规定。医务人员应严格按照《病历书写基本规范》等法律法规的要求进行书写,切勿随意修改。只有严格规范病历的填写,才能有效维护医患双方的权益,进一步保障医疗质量和医疗安全。






法律知识

《病历书写基本规范》第三条  病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的,医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

《中华人民共和国医师法》第二十四条第一款  医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查,并按照规定及时填写病历等医学文书,不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。

《中华人民共和国医师法》第五十六条第三项 违反本法规定,医师在执业活动中有下列行为之一的,由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正,给予警告,没收违法所得,并处一万元以上三万元以下的罚款;情节严重的,责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书:(三)隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。


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供稿丨溧阳市卫生健康局政策法规科
审核 | 宋莉
本期编辑 | 黄洁

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