“本来每月需要去市区配糖尿病的药，现在在家门口就能得到医生‘一对一’的用药指导和体检，真是太方便了！”近日，溧阳市民朱译庆在竹箦中心卫生院标准化代谢性疾病管理中心（MMC）一站式全面做完相关体检、配好药后，开心地说道。
近年来，溧阳市卫生健康局坚持以“人民健康为中心”的理念，聚焦医防融合，创新健康管理模式，以糖尿病为切入点，探索建设标准化代谢性疾病管理中心，统筹推进高血糖、高血压、高血脂、高尿酸“四高”规范化健康管理，从单病种防治为主的慢性病健康管理模式走向多病种共防、共治、共管的一体化管理模式，为慢病患者建起了温馨的“家”。
通过MMC“1+X”工作的持续推动，溧阳建立起了覆盖全市的代谢性慢病防控体系。该体系以溧阳市人民医院为MMC区域总中心，14家乡镇卫生院为MMC基层分中心，独立区域、设施设备、专业医师、专科护士全部配备到位。同时率先在溧城、戴埠、竹箦、上兴、南渡、社渚卫生院开始试点，开展MMC“1+X”送医下乡活动，逐步建立起“市——乡镇——村卫生室”的三级诊疗、双向转诊体系。为了能让工作做实做细，每周六派遣市级内分泌专家轮流至各分中心指导，进行专家授课，提升老百姓知识知晓率。每季度组织召开质控大会，邀请MMC1+X项目组组长莅临指导，及时总结经验和不足，持续提升。每年度由市卫健局牵头成立专家组，对各分中心的工作开展情况进行督查，及时通报。目前已建成患者数据库，并通过物联网实现MMC各中心共享，形成了全域模式管理新局面，MMC“1+X”总管理和质控人数分别已超8895人、 5803人，有效管理率达88%。依托市区域中心和基层分中心的上下联动，实现了患者病情资料、检查、检验、用药等数据互联互通。
以戴埠镇中心卫生院为例，周边区域居民近四万人。据戴埠镇中心卫生院副院长钱来军介绍，辖区内患有高血压、糖尿病等慢病的居民超过一万人。自从依托MMC管理模式，开始对患者进行宣传和日常动态管理后，慢病患者健康得到提升，且有越来越多的患者加入到管理数据库中。
今年69岁的张顺娣，被高血压、高血糖困扰多年，一年多前在家庭医生的动员下，加入了受管理队伍，一开始医生定期叫她到医院做检查，动态调整用药量，她还觉得麻烦不太愿意，但是在长期的管理之下，她看到身体情况趋于稳定，也从“不情愿”变成了“主动去”。
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实施慢病管理，建立一支专业的队伍很关键。
“我们对每个乡村卫生室的医生都培训，每个点都有团队下去协助，定期给患者电话，做快速血糖检测，咨询、科普，发现有病发生或者更严重的还要到我们医院来。”钱来军说。
2019年起，市卫健局先后组织实施“基层糖尿病首席健康管理医师”和“基层高血压首席健康管理医师”两个培训项目。将市人民医院作为全市基层糖尿病首席健康管理医师培训基地，市中医医院作为全市基层高血压首席健康管理医师培训基地，聘任基地医院内分泌科和心内科科主任为基地首席带教老师。乡镇卫生院推荐有5年以上工作经验且从事慢性病健康管理的内科医生作为学员。每期6个月，分为理论学习、脱产临床实践和社区实践3个阶段，市卫健局统一组织考核，并为合格者发放证书。2020年，根据标准化代谢性疾病管理中心建设要求，实施“基层首席糖尿病健康管理护士”培训项目，依托市人民医院内分泌科，每期3个月，脱产培训基层首席糖尿病健康管理护士。
截至目前，全市培训了18名基层首席糖尿病医师、17名基层首席高血压医师、14名基层首席糖尿病健康管理护士，实现了每家基层分中心至少有1名合格的基层首席糖尿病健康管理医师和护士，以及基层首席高血压健康管理医师。
据统计，2023年糖尿病规范化健康管理率比2022年上升8.6%,高血压规范化健康管理率上升6.2%。市级医院糖尿病并发症入院收治患者数下降近10%,全市糖尿病患者医疗总费用下降。在第十二届中国糖尿病、肥胖和高血压从辩论到共识大会上，市卫健局荣获MMC全域模式奖项；在2024健康中国促进大会上，“聚焦医防融合 创新管理模式 探索建设标准化代谢性疾病管理中心”工作入选“2024健康中国实践案例”。
