体外冲击波疗法临床应用中国疼痛学专家共识（2023版）

健康 2024-10-14 09:01 江苏

来源：菲特复健版权归原作者所有

编辑：KF姐

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摘要

体外冲击波疗法（ESWT）在临床多个学科中已得到了广泛应用。然而由于ESWT存在临床应用不规范、治疗关键技术不一致、治疗方案不统一、培训体系不健全等问题，制约了ESWT的进一步推广应用。本共识涵盖了ESWT基本理论、基本知识和基本技能，系统地介绍了ESWT在常见慢性疼痛和非疼痛性疾病治疗中的应用，特别阐述了ESWT与其他疗法的联合应用以及ESWT 从业者的认证培训，旨在为ESWT规范化推广应用提供指导意见。

【关键词】体外冲击波疗法；疼痛；专家共识

DOI:10.3760/cma.j.cn101658‐20230201‐00310

体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy, ESWT）是一种非侵入性治疗多种疾病的方法，在临床多个学科中得到了广泛应用，但临床应用不规范、治疗关键技术不一致、治疗方案不统一、培训体系不健全等问题严重制约了ESWT的临床推广应用。

中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会于2014 年和2017年分别制定了两个版本ESWT专家共识，并于2019年制定了《中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南（2019年版）》，中华医学会物理医学与康复学分会也于2019 年制定了《肌肉骨骼疾病体外冲击波治疗专家共识》，但这些ESWT专家共识及临床指南主要聚焦于ESWT治疗肌肉骨骼疾病，较少提及ESWT治疗其他类型的慢性疼痛和非疼痛性疾病。

鉴于此，国内疼痛学领域的10位知名专家参考国内外新文献，结合国内实际情况，经过多次讨论，制定了《体外冲击波疗法临床应用中国疼痛学专家共识（2023版）》，本共识涵盖了ESWT基本理论、基本知识和基本技能，系统地介绍了ESWT在常见慢性疼痛和非疼痛性疾病治疗中的应用，特别阐述了ESWT与其他疗法的联合应用以及ESWT从业者的认证培训，旨在为ESWT 规范化推广应用提供指导意见。

ESWT概述

一、ESWT定义

体外冲击波是一种兼具声、光、力学特性的机械波，ESWT是一种利用体外冲击波治疗疾病的物理方法。ESWT具有非侵入性、组织损伤小、缓解疼痛、并发症少、治疗周期短、治疗风险低、费用低廉等诸多优点，已成为一种应用于多种疾病的非手术治疗方法。

二、物理参数

1.焦点、焦斑和焦区

(1)焦点：指散射的冲击波经聚焦后产生的最高压力点。

(2)焦斑：指冲击波焦点处的横截面。

(3)焦区：指冲击波的正相压力≥50％峰值压力的区域。

2.压力场

压力场是环绕治疗头的对称轴区域。不同类型冲击波治疗仪器的压力场不同，液电式冲击波压力场呈椭圆形，电磁式冲击波压力场和压电式冲击波压力场都呈纺锤形。压力场单位为兆帕（MPa），1MPa=10bar。

3.冲击波能量

冲击波能量是对每一个压力场特定位置内的压力/时间函数进行时间积分后，再进行体积积分后计算出的能量，单位为毫焦（mJ）。

4.能流密度

能流密度指垂直于冲击波传播方向的单位面积内通过的冲击波能量，是描述冲击波能量的常用参数，一般用毫焦/平方毫米（mJ/mm2）表示。目前冲击波能量尚无国际统一认定分类标准，通常分为低、中、高3个能级：低能量范围（0.06～0.11 mJ/mm2）、中能量范围（0.12～0.25 mJ/mm2）及高能量范围（0.26～0.39 mJ/mm2），不同能量范围的冲击波用于治疗不同的疾病。

三、生物学效应

1.物理学特性

ESWT具有机械效应、空化效应、热效应、压电效应等物理学特性，其中空化效应是核心作用机制。空化效应是在冲击波的负向阶段，因液体中水泡快速形成、膨胀、爆破而产生的，但只有声压达到足够大时才能发生空化。空化效应是冲击波的特性，有利于疏通闭塞微细血管、松解关节软组织粘连等。

2.组织生物学效应

冲击波治疗本质是在细胞水平上的力学刺激，低剂量冲击波可增加细胞膜、线粒体、粗面内质网、细胞核膜的通透性，导致胞浆空化、肌动蛋白和波形蛋白丝损害，高剂量冲击波可导致严重的细胞坏死或崩解。

四、体外冲击波种类

1.根据冲击波波源发生原理分类

根据冲击波波源发生原理不同，体外冲击波分为液电式、压电式、电磁式和气压弹道式（图1）。

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(1)液电式冲击波发生原理是在水下电极的一端通过瞬间高压放电产生冲击波，毫微秒级的强脉冲放电产生的液电效应，冲击波经半椭圆球折射聚焦后，通过水的传播进入人体，其能量再作用于第二焦点，具有十分陡峭压力前沿的压力脉冲。主要优点有峰值较高、能量大、脉冲波形稳定、穿透性能好、冲击时间短、使用能量低等。

(2)电磁式冲击波的发生原理是通过高压线圈通电后产生脉冲磁场，推动金属振膜在水中振动，产生冲击波。主要优点有噪声小、不用更换电极、不易偏移、穿透能力较强、聚焦稳定、焦区较长、对组织损伤较轻等。

(3)压电式冲击波的发生原理是利用镶嵌在一个充满水的球冠体内的数百个压电陶瓷元件，这些压电陶瓷在相同的时间和电脉冲元件的作用下，产生相同的逆压电效应，引起电陶瓷片机械振动，产生冲击波。主要优点有噪声小、焦点小、杂波少、稳定性强、对组织损伤较轻等。

(4)气压弹道式冲击波的发生原理是通过空气压缩机压缩空气，经主机控制，使压缩空气往复推动治疗手柄中的撞块，根据牛顿力学传递原理，撞块再撞击手柄接触患者治疗部位的治疗头，从而产生冲击波。主要优点包括无能量焦点、波源传播范围广泛、治疗过程中治疗头可灵活移动、对软组织较好等。

2.根据能量聚焦特点分类

体外冲击波根据能量聚焦特点可分为聚焦式冲击波和发散式冲击波（图2）。

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(1)聚焦式冲击波存在聚焦区，有能量集中的治疗范围。聚焦式冲击波优点是能量较大、集中、靶向性较强。液电式、压电式及电磁式冲击波源利用球面反射聚焦的原理产生具有焦点的冲击波源被归为聚焦式冲击波，其中压电式冲击波的聚焦点更精细。

(2)发散式冲击波以发散的形式向四周传播，如同水中产生的涟漪，能量涉及范围较广，但能流密度随传播距离的增加而减少。发散式冲击波优点是输出波形平缓，治疗压力和治疗频率由低开始，逐渐增加，设备小，费用相对较低，操作简便，不良反应较少。气压弹道式冲击波由无焦点的冲击波源产生，属于发散式冲击波。

五、国内常见体外冲击波治疗仪品牌

根据国家药品监督管理局网站查询数据整理的国内常见体外冲击波治疗仪品牌（表1）

表一冲击波常见品牌.png

适应证和禁忌证

一、适应证

1.适应证确定方法

检索近十年Pubmed 等英文数据库和近五年万方等中文数据库中关于ESWT临床研究文献，遴选系统评价（system review）、Meta分析（Meta analysis）、随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、队列研究（cohort study）、病例对照研究（case control study）等高质量循证医学证据文献，然后采用推荐分级的评估、制定与评价（grading of recommendation sassessment, development and evaluation, GRADE）分级系统（表2）进行证据级别及推荐强度评估，确定高证据级别的适应证。

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2. ESWT 常用适应证

ESWT常用适应证，见表3。

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表三（2）.png

二、禁忌证

1.全身禁忌证

(1)禁忌证

①出血性疾病，如血友病、维生素K 缺乏症、严重肝病所致的凝血异常等，未经治愈的患者禁止使用体外冲击波治疗，以免治疗区域出血；②需要治疗的区域存在血栓，栓子脱落会引起重要脏器栓塞，导致严重后果；③严重认知障碍和精神疾病患者；④近3个月内发生急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心脏移植、左心血栓、严重充血性心力衰竭等患者；⑤未控制的高血压（收缩压>180 mm Hg 或舒张压>110 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑥酗酒或滥用药物者；⑦安装心脏起搏器患者；⑧痛风急性发作患者。

(2)相对禁忌证

①严重心律失常患者；②已多处转移的恶性肿瘤患者；③妊娠女性；④感觉功能障碍患者。

2.局部禁忌证

(1)肌肉、肌腱、筋膜断裂及严重局部损伤患者；(2)体外冲击波焦点位于脑及脊髓组织者、位于大血管及重要神经干走行者或位于肺组织者；(3)关节积液患者，易引起关节积液加重；(4)治疗部位存在骺板；(5)治疗部位存在假体，如硅胶乳房等。

不良反应

一、局部不良反应

1.局部皮肤红肿、瘀斑、血肿

皮肤发红是ESWT常见的不良反应，瘀斑和血肿的发生可能与使用的冲击波能量有关，口服抗凝药患者容易发生，但存在个体差异。这些不良反应一般都是暂时性的，经过保守治疗和休息后多能恢复。

2.局部疼痛反应增强

治疗期间可能出现短暂的疼痛增强现象，通常与冲击波能量有关。治疗过程中局部麻醉可减轻疼痛。

3.针刺感、麻木、感觉减退

高能量的冲击波治疗对周围神经可能有一定的损伤，但一般在两周内可完全恢复。

4.接触性皮炎

比较少见，可能是体外冲击波强烈的物理刺激破坏了皮肤屏障所致。

二、全身不良反应

少数患者在体外冲击波治疗后出现头晕、头痛等不良反应，这可能与体外冲击波对机体组织产生的生物学作用导致血压波动和血管迷走神经反应有关。

治疗方法

ESWT的关键是将适宜的能量作用于准确的部位，因而操作者所采用的能量、频率和选择的部位对治疗有直接影响。

一、能量选择

特定疾病需要选择合适的冲击波能量，能量过低达不到预期治疗结果，能量过高会增加不良反应。低能量冲击波和中能量冲击波多用于慢性软组织损伤性疾病、软骨损伤性疾病及位置浅表的骨不连等的治疗；高能量冲击波多用于治疗位置较深的骨不连、骨折延迟愈合、股骨头坏死等成骨障碍性疾病。

二、定位方法

ESWT能取得良好作用的前提是准确定位。治疗点一般位于肌腱附着点、肌肉激痛点、神经卡压点等。临床上常用的定位方法有体表解剖标志结合痛点定位、X线定位、超声定位、MRI结合体表解剖标志定位、红外热成像定位等。

1.体表解剖标志结合痛点定位

根据患者痛点及局部解剖标志进行定位，常用于慢性软组织损伤性疾病的定位，如肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎等。

2. X线定位

通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗仪第二焦点耦合，主要用于骨组织疾病定位，如骨不连、股骨头坏死等。

3.超声定位

通过超声检查确定治疗部位，可用于骨、软组织疾病定位，如肱二头肌长头肌腱炎、跟腱炎等。

4. MRI结合体表解剖标志定位

根据患者MRI影像学表现及局部解剖标志进行定位，常用于骨、软骨疾病定位，如股骨头坏死、应力性骨折等。

5.红外热成像定位

常用于腰背痛、腰椎间盘突出症、腰臀部疼痛、颈椎病、血管源性疼痛等疾病定位，选择异常热图区域进行治疗。

三、发散式体外冲击波治疗头的选择

选择合适的冲击波治疗头，对充分发挥体外冲击波治疗仪的作用非常重要。具体型号及参数见表4。

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四、剂量调整

包括对能流密度、脉冲数量、频率、冲击波类型等的调整。

五、治疗方案

临床上根据疾病类型、疾病不同阶段、疾病不同部位等因素选择治疗次数，一般一个疗程治疗3～5次，治疗间隔时间为1～7 d，必要时可适当增加治疗次数。

六、作用评估

根据患者对ESWT治疗的感受、疼痛评分、功能评分、红外热成像测温等评估ESWT作用。

注意事项

一、治疗前注意事项

充分评估适应证和禁忌证，完善相关检查，向患者告知治疗过程中可能出现的情况、不良反应及注意事项。

二、治疗中注意事项

1.条件允许情况下，建议应用超声等影像学定位。定位时，须确保肺部不在压力场中，因为冲击波可能导致肺部撕裂、出血或气胸。治疗点应避开脑及脊髓组织、大血管及重要神经干，同时应避免内固定物遮挡。使用高能量聚焦冲击波时，需要准确识别要治疗的区域，避免对周围组织的损伤。

2.冲击波手柄分为常规手柄和高能手柄，各配备专用治疗头，不得混用；手柄连接管避免折弯；治疗头未接触患处时禁止开启输出，以免对患者或设备造成损害。

3.体外冲击波治疗时，首先要对治疗区域进行低能量高频率的放松，即治疗频率应由高到低进行调整，而能量应由低到高进行调整。体外冲击波的治疗力度及施加压力应根据患者疼痛反应、酸胀的程度予以增减。假如配有按摩手枪，也可在ESWT之前，用按摩手枪对肌肉进行放松按摩。

4.要求患者不要随意移动体位，但可以根据治疗需要变换体位，引出痛点。对于老年人，应注重保暖。治疗过程中严密观察病情变化，多与患者交流，了解患者疼痛感受，随时调整治疗参数，必要时进行心电、血压监护及吸氧等措施。

5.不同疾病治疗的剂量和疗程应根据患者治疗后的反应进行个体化调整。局部病变严重、病程较长，且治疗有用的患者，可以适当增加治疗次数和疗程。

6.频率与治疗深度的关系调整。在适宜的能量下，频率越低，能量穿透越深。频率越高，能量穿透越浅；浅表的皮肤、筋膜炎等，位置较浅，频率适当高一点；而深部肌肉，比如梨状肌综合征等，频率适当低一点。除了调整频率，压力调整是更重要的部分，也就是主要调整压力，适当调整频率。

7.遇到临床治疗不理想的患者，需及时寻找原因，例如是否合并其他疾病、再次确认治疗区域是否合适等。

8.为避免操作不当影响治疗效果，治疗需要由专业人员进行操作。

三、治疗后注意事项

注意休息，关注不良反应发生情况。一般治疗后几日内出现的局部红肿热胀痛属正常反应，1周内可消退。

常见疾病ESWT治疗参数

治疗参数对ESWT作用至关重要，但不同文献中报道相同疾病或不同疾病的ESWT治疗参数差异较大，本共识提供的ESWT治疗参数是在参考新文献、专家临床经验等基础上，经过专家多次讨论后确定的，仅供临床使用时选择参考。见表5。

表五.png

联合治疗

ESWT作为一种物理治疗方法，具有自己的独特优势，如松解作用好、改善微循环作用突出等，但每一种疾病发病机制复杂，联合其他治疗方法，可产生协同效应，临床治疗会更好。

一、ESWT联合注射疗法

1.注射疗法简介

注射疗法是以注射的方式向机体局部注射药物（如局部麻醉药、糖皮质激素、神经营养药等），以阻断神经传导、营养神经、改善循环。

2.应用的疾病

(1) ESWT与局部麻醉药、糖皮质激素等联合行神经阻滞治疗，常应用于颈源性头痛、带状疱疹后神经痛、脑卒中后肩痛、腕管综合征等疾病的治疗。

(2) ESWT联合糖皮质激素局部注射，常应用于足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、肩袖钙化性肌腱炎等疾病的治疗。

3.联合治疗方案

ESWT推荐每 5～7日治疗 1次，一般于ESWT治疗后 1～2d再行注射治疗。肌腱部位给予糖皮质激素注射后，6～8周内不建议再行局部ESWT。

二、ESWT联合透明质酸钠腔内注射治疗

1.透明质酸钠注射简介

透明质酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用，减少组织之间的摩擦，同时发挥增强弹性的作用，缓冲应力对关节软骨的磨损作用，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。透明质酸钠注射液常用于膝关节腔和肩关节内注射。

2.应用的疾病

应用于膝骨关节炎、肩周炎、肩袖肌腱病等疾病的治疗。

3.联合治疗方案

ESWT推荐每 5～7日治疗1次，一般于 ESWT治疗后 1～2 d 再行注射治疗。透明质酸钠注射液通常1周注射 1次，4～5周为一个疗程。

三、ESWT联合富血小板血浆治疗

1.富血小板血浆简介

富血小板血浆（platelet rich plasma, PRP）是全血经分离后得到的富含高浓度血小板的血浆，主要含有血小板、纤维蛋白、白细胞等成分，在加速伤口愈合、促进组织再生修复、缓解疼痛等方面发挥重要作用。

2.应用的疾病

如膝骨关节炎、肱骨外上髁炎、腕管综合征、骨不连、勃起功能障碍等。

3.联合治疗方案

(1) ESWT 作为PRP治疗疾病的辅助治疗手段方案：ESWT和 PRP同步治疗，但两者治疗不同部位。

(2) ESWT作为PRP治疗疾病的增强治疗手段方案：ESWT和 PRP同步治疗，且两者治疗相同部位。

(3) ESWT作为PRP治疗疾病的预处理手段方案：ESWT治疗后再进行 PRP注射，两者治疗相同部位。

四、ESWT联合臭氧疗法

1.臭氧疗法简介

臭氧疗法是一种将不同浓度与流量的医用臭氧气体与血液/液体/油等混合，根据不同的病情，采用静脉滴注、外敷、皮肤浴、肛管吹入、局部注射等方式治疗疾病的方法。

2.应用的疾病

如膝骨关节炎、股骨头坏死、筋膜疼痛综合征等。

3.联合治疗方案

关节腔或局部的臭氧注射可于ESWT 后同步进行。

五、ESWT联合脉冲射频治疗

1.脉冲射频治疗简介

脉冲射频是通过靶标选择性进行神经调节来治疗慢性疼痛。

2.应用的疾病

如肩周炎、腰椎间盘突出症、脊柱源性腹痛等。

3.联合治疗方案

多在脉冲射频治疗术后间隔1～3日再行一个疗程ESWT，也有文献报道在ESWT后次日行脉冲射频治疗。

六、ESWT联合物理因子治疗

1.物理因子治疗简介

利用光、电、声、磁、热等物理因子进行治疗的方法，主要有高能量激光、红外偏振光、超短波、中频电疗、经皮神经电刺激、低周波、热磁疗法、经颅磁、激光磁、温热治疗（如艾灸、温针灸、中药熏蒸、红外线灯照射等）、脊柱减压牵引、电针、深层肌肉刺激仪、低温冲击镇痛仪等。ESWT对常见骨骼肌疾病均有不同程度的作用，将ESWT与其他物理因子治疗联合使用，使声、光、电、磁的作用相互叠加，产生剂量累积效应，促进功能的长期增益并优化愈合，远期作用好。

2.应用的疾病

如腰背痛、肌筋膜疼痛综合征、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎等。

3.联合治疗方案

ESWT与物理因子治疗可同步进行，也可序贯进行。

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