审判实践中，不论是一审还是二审，95%以上的医疗损害责任纠纷案件都涉及一项重要证据——病历。瑕疵病历已经成为患方在法庭上“攻击”医疗机构的“重型武器”，许多医疗机构败诉的原因也多与其提供的病历存在问题有关。
根据过往工作经验，病历经常出现的问题主要包括以下几种。第一，记载不清、记载不全或没有记载。例如，书写潦草、不知所云，临时变更手术术式但缺乏告知，缺失抢救记录，缺失输血三联单、特殊器具条形码等可溯源的凭证或标识。第二，记载明显错误。例如，姓名、性别、时间等记载错误，甚至将左右患肢写错。第三，未按规范规定添加、修改内容。例如，手术同意书中添加的内容明显与患方签字时的情况不符。第四，病历丢失。因管理存在漏洞，导致病历部分或全部丢失。这些存在问题的病历统称为瑕疵病历。
需要说明的是，即便是瑕疵病历，也不一定影响对整个医疗损害责任纠纷案件事实的判定。例如，书写患者姓名同音不同字、误列性别、明显笔误或错别字、病历汇总后新编页码与原先不同科室所编页码并存等瑕疵，并不影响对诊疗行为及其与损害后果之间因果关系的判定。
然而，有些瑕疵病历，却是法官无法凭借法学知识、法律逻辑和社会经验等，直接作出其是否影响对案件事实的判定之结论的。例如，伪造病历、篡改病历等行为，较难证明其主观故意性及其与损害后果之间因果关系。此类瑕疵病历常常成为庭审中患方和医疗机构争辩的焦点，以及法官需要评判的重点。
结合审判实践中医患双方关于瑕疵病历形成的具体争议，谈谈个人观点。
第一，患方提出医疗机构全部病历系伪造但未提供相应证据，而医疗机构能提供较为系统完备病历且能相互印证真实性的，一般对患方主张不予认定。
第二，患方仅针对病历部分真实性提出疑问，经审阅病历确有涂改，但医疗机构却无法作出合理解释的，建议遵循以下原则进行认定：对于虽有涂改但仍可以看出原始记录内容的，应按原始记录内容作出对医疗机构不利的认定；对于患方能够提供没有涂改的原始病历的，应按患方提供的原始病历进行判定；对于患方无原始病历但通过医患双方提供的其他病历资料可以印证诊疗过程的，可将该部分病历资料作为证据。
第三，患方仅针对病历部分真实性提出疑问，经审阅病历确有涂改，但医疗机构主张该涂改不影响病历实质内容的，应由医疗机构对该涂改不影响病历实质内容承担举证责任。
如果医疗机构能证明该涂改的内容属于规范规定可以修改的范围，只是未按规范规定的方式和时间等要求进行修改的，可以认定该涂改行为不属于篡改病历。
如果经过质证，仍不能判断该涂改的内容是否属于可以修改的范围，或者不能确定该涂改是否影响对诊疗行为及其与损害后果之间因果关系进行判定的，理论上讲需交由专业鉴定机构进行病历评估。遗憾的是，实践中能够且愿意接受人民法院委托进行病历评估的鉴定机构少之又少，因为病历评估通常仅靠文书鉴定、电子数据鉴定并不能完成，还需依靠医学专业知识，且不同的鉴定人对病历的认识也存在一定偏差。因此，建议法官充分发挥主观能动性，避免机械地利用常规法律逻辑进行判断，尽量在庭审质证过程中解决病历争议。
病历的真正价值在于其内在的文字内容所反映的书写者的特定思想，与其赖以存在的介质无关，可以是传统纸质病历，也可以是电子病历。随着信息技术的发展、网络系统的普及，电子病历的应用日趋广泛，而电子病历的真实性也成为各界关注的焦点。
根据国家卫生健康委《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》，电子病历系统应用水平分为9级。
应用水平在4级及以下的电子病历系统，由于其数据存储功能不健全、时间系统不可靠、无法律上的签名要素等，因此其反映的诊疗信息不完全符合病历要求。医疗机构应当将病历打印在纸上，由病历制作人员手写签名，按照纸质病历进行管理。
应用水平达到5级及以上的电子病历系统，由于其具有修改留痕及电子签名功能，能够完整保留访问、制作、修改、删除、复制、拷贝、转移等信息，并与真实时间相对应，因此其真实性具有可评价性。
需要指出的是，即便电子病历系统可溯源，并真实呈现了电子病历访问、制作、修改等信息，也只能认定电子病历系统硬件、软件功能良好以及相关数据真实，证明电子病历内容的真实性还需进一步分析认定。
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2019修正）》第九十四条规定，电子数据存在下列情形的，人民法院可以确认其真实性，但有足以反驳的相反证据的除外：由当事人提交或者保管的于己不利的，由记录和保存电子数据的中立第三方平台提供或者确认的，在正常业务活动中形成的，以档案管理方式保管的，以及以当事人约定的方式保存、传输、提取的。电子数据的内容经公证机关公证的，人民法院应当确认其真实性，但有相反证据足以推翻的除外。
应当说，电子病历是一个有机整体，其中各组成文件之间的内容应该能前后呼应、相互印证，完整反映患者的诊疗经过。对于存在改动的瑕疵电子病历，也不能全盘否定，需要考量改动的时间、内容、目的等具体情形，并结合其他病历资料，对改动是否正当、是否影响对案件事实的判定进行判断。
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来源：健康报
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