2024年7月9日17时许，韩*生（男，汉族，大庆市中凯涂料制造有限公司员工）在琼海市嘉积镇官塘世家2号院内电梯井道内进行涂料修补施工作业时，不幸因机械伤害死亡。
根据琼海市人民政府《关于同意成立“琼海市嘉积镇官塘世家2号院‘7·9’机械伤害一般事故调查组”的批复》（海府函〔2024〕350号）文件要求，事故调查组认真研究后，依照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第22条第二款“事故调查组可以聘请有关专家参与调查”有关规定，聘请有关专家参与事故调查。调查中，调查组按照《安全生产法》“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》“四不放过”的原则，深入现场勘验，走访知情人，查阅有关资料等搜集证据。在事故单位、相关部门和各知情人的积极支持下，及时、准确地查清了事故原因，查明了事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见，现将调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.琼海天伦乐实业有限公司（项目建设单位，以下简称“天伦乐实业”）成立于2007年07月09日，注册地位于海南省琼海市嘉积镇温泉官塘开发区官塘世家2号商业楼2门，法定代表人：陈*辉；注册资本：2041万元；统一社会信用代码：914690027987410932；单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；业务范围：房地产开发；旅游项目开发；房屋装饰装修；建筑材料、装饰材料生产、加工、销售等。
2.上海金安泰建筑安装工程有限公司（项目施工总承包单位，以下简称“上海金安泰”）成立于1997年11月04日，法定代表人：昝*东；注册资本：12000万元；公司类型：其他有限责任公司；统一社会信用代码：913102306307566899；注册地址：上海市崇明区城桥镇西门路518号05室。经营范围：各类工程建设活动；建筑材料销售；建筑机械设备的租赁等。
3.海南中外建工程管理有限公司（项目工程监理单位，以下简称“中外建工程管理”）成立于1991年08月31日，法定代表人：高*翔；注册资本：300万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址：海口市国贸路56号北京大厦10楼B室。经营范围：各类工程建设监理甲级、技术咨询、工程项目管理等。
4.大庆市中凯涂料制造有限公司（项目专业劳务分包单位，以下简称“中凯涂料制造”）成立于2008年03月27日，法定代表人：周*；注册资本：1000万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：912306076729112103；注册地址：黑龙江省大庆市高新区翔安大街34号。经营范围：涂料制造与销售；石灰和石膏制造与销售；石棉水泥制品制造与销售；建设工程施工；道路货物运输等。
5.齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司（项目电梯安装专业劳务分包单位，以下简称“西格玛电梯安装”）成立于2005年09月21日，法定代表人：孙*梯；注册资本：1000万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址：黑龙江省齐齐哈尔市建华区名人花园24#楼。经营范围：特种设备安装改造修理；特种设备销售；轴承、齿轮和传动部件销售；机械设备销售；金属制品销售等。
6.海南汉鸿幕墙装饰有限公司（项目玻璃幕墙安装专业劳务分包单位，以下简称“汉鸿幕墙装饰”）成立于2018年03月28日，法定代表人：刘*；注册资本：2000万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址：海口市龙华区海马二横路椰海铝材C栋3楼3A76房。经营范围：建设工程施工；建筑劳务分包；建筑幕墙工程专业承包贰级；建筑装饰材料销售；金属制品销售等。
（二）事故相关人员基本情况
1.陈*辉，男，身份证号：230604197001******，身份证住址：黑龙江省大庆市，琼海天伦乐实业有限公司（项目建设单位）总经理。
2.薛*义：男，身份证号：230603196508******，身份证住址：黑龙江省大庆市，琼海天伦乐实业有限公司技术负责人。
3.杨*兵：男，身份证号320625196812******，身份证住址：江苏省海门市，琼海天伦乐实业有限公司工程部副经理。
4.顾*燃：男，身份证号：320624197408******，身份证住址：江苏省通州市，上海金安泰建筑安装工程有限公司项目经理。
5.王*明：男，身份证号码：320624197411******，身份证住址：江苏省通州市，上海金安泰建筑安装工程有限公司安全员。
6.周*：男，身份证号码：232303196802******，身份证住址：黑龙江省大庆市，工作单位：大庆市中凯涂料制造有限公司法人、总经理。
7.徐*彻：男，身份证号码：230203196803******，身份证住址：黑龙江省齐齐哈尔市，工作单位：齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司总经理。
8.李*：男，身份证号码：513701198707******，身份证住址：四川省巴中市，工作单位：齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司项目现场负责人。
9.符*帆：男，身份证号：460024197207******，身份证住址：海口市龙华区，工作单位：海南中外建工程管理有限公司总监理工程师。
10.邢*孝，男，身份证号：46000519909******，身份证住址：海南省文昌市，工作单位：海南中外建工程管理有限公司专业监理员。
11.赵*：男，身份证号码：513701199109******，身份证住址：四川省巴中市，工作单位：海南汉鸿幕墙装饰有限公司生产经理。
12.李*春：男，身份证号码：513027197402******，身份证住址：四川省巴中市，工作单位：上海永大电梯有限公司员工（现场第一见证人）。
（三）项目概况
琼海市官塘世家2号院项目位于琼海市官塘温泉开发区官塘大道北侧，总占地面积73341.10㎡（其中城镇住宅用地面积为51267㎡，商服用地面积22073.40㎡），总建筑面积84848.57㎡（其中城镇住宅面积为62809.80㎡，商业面积22038.77㎡），住宅区容积率1.0，商业区容积率1.51。
本项目的主要建设内容：
1.项目总共22个单体：住宅用地14个、商业用地8个。
2.住宅用地一期规划面积为44840.02㎡，含9个单体（6#、7#、8#、10#、11#高层住宅楼、低层住宅4栋）。
3.住宅用地二期规划面积为17569.78㎡，含4个单体（9#住宅楼、会所、门卫房及集中地下室）。
4.商业用地规划面积为22038.77㎡，含8个单体（1-5#酒店、A、B商业楼、门卫室）。
5.物业服务器材存放场所规划面积为400㎡，含1栋单体。
（四）相关单位安全管理（履职）情况
1.琼海天伦乐实业有限公司（建设单位）
经调查与询问：
琼海天伦乐实业有限公司设置工程部安全生产管理机构并配备了专职的安全生产管理人员，建立了安全生产责任制，明确各岗位工作职责；与总承包及分包施工单位签订了建设工程专业分包合同（包含安全生产的内容）。
该企业存在的主要问题是：
未全面落实建设单位安全生产监管职责，指导和检查监督工程监理和工程安全工作不到位，对项目施工现场未能实施有效监管；对大庆市中凯涂料制造有限公司和齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司两家直接发包的施工单位，未进行安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查并及时发现违规交叉作业的安全问题并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。
2.上海金安泰建筑安装工程有限公司（施工总包单位）
经调查与询问：
上海金安泰建筑安装工程有限公司设置安全生产管理机构并配备了专职的安全生产管理人员；建立了安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，具有安全生产教育培训制度、特种作业人员持证上岗，针对工程项目公司组织相关施工人员进行了施工安全技术交底，并就该项工程的施工程序及操作要点进行了培训，与分包施工单位签订了建设工程专业分包合同（包含安全生产的内容）。
该企业存在的主要问题是：
对项目的玻璃幕墙制作安装工程专业分包的单位安全管理工作不到位；项目施工管理人员现场巡查不及时，未能及时发现并制止未经许可的涂料施工人员擅自使用未经验收和检测的吊篮的违规行为；作为总承包单位未按规定统一组织编制建设工程生产安全事故应急救援预案，工程总承包单位和分包单位未按照应急救援预案，各自建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备救援器材、设备，并定期组织演练，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四十九条之规定。
3.大庆市中凯涂料制造有限公司（外墙涂料专业分包单位）
经调查与询问，大庆市中凯涂料制造有限公司设置安全生产管理机构并配备了专职的安全生产管理人员；建立了安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，与总承包施工单位签订了安全管理协议。针对工程项目公司组织相关施工人员进行了施工安全技术交底，并就该项工程的施工程序及操作要点进行了三级安全教育培训。
该企业存在的主要问题是：
（1）制定的《安全施工规章制度及操作规程》不完善，没有安全生产教育培训制度的内容，也未见编制、审核和批准人的签名；
（2）有些施工安全技术交底表上未见交底人和安全员的签名；
（3）未按规定报告施工总承包方和监理方，擅自实施交叉作业和吊篮作业，是引发这次机械伤害死亡事故的主要原因之一；
（4）在该公司特殊工种人员资质报审表（经项目监理机构审查确认）中，未见吊篮作业人韩*生（死者）的高处作业资格证书；
（5）未依法参加工伤保险，为吊篮作业人韩*生（死者）缴纳保险费，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十一条之规定。
4.齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司（电梯安装专业分包单位）
经调查与询问：
（1）齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司制定了琼海市官塘世家2号院项目6#、7#、8#号楼室内电梯安装专项施工方案及电梯施工方案（专项）报审表（已通过审批）；
（2）与建设单位签订了电梯安装合同，与施工总承包方签订了安全管理协议；
（3）针对工程项目公司组织相关施工人员进行了施工安全技术交底并就该项工程的施工程序及操作要点进行了三级安全教育培训；
（4）提供了《安装维修作业规程》《作业管理制度》《施工日志》；
（5）提供了本项目特种（电梯安装）作业人员操作证台账；
（6）提供了本项目劳动防护用品采购台账。
该企业存在的主要问题是：
（1）项目现场施工负责管理人员现场巡查不及时（不在现场），未能及时发现电梯井道交叉施工作业的违规行为；
（2）与大庆市中凯涂料制造有限公司和海南汉鸿幕墙装饰有限公司在同一作业区域内进行施工活动，可能危及各方生产安全，却未签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条之规定。
5.海南汉鸿幕墙装饰有限公司（玻璃幕墙专业分包单位）
经调查与询问：
（1）海南汉鸿幕墙装饰有限公司制定了琼海市官塘世家2号院项目6#、7、8号楼玻璃幕墙制作安装工程幕墙专项施工方案；
（2）与总承包施工单位签订了工程施工合同和安全管理协议；
（3）针对工程项目公司组织相关施工人员进行了施工安全技术交底；
（4）提供了《高处作业吊篮检验报告书》《ZLP630高处作业吊篮合格证》《自锁器检验报告》；
（5）提供了本项目特种（高处）作业人员操作证台账；
（6）提供了本项目吊篮作业记录表和巡检记录表。
该企业存在的主要问题是：
（1）未见设置安全生产管理机构和配备专职的安全生产管理人员文件资料；
（2）未见建立安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程的文件资料；
（3）未见该项工程的施工程序及操作要点进行了三级安全教育培训的资料；
（4）未见施工总承包方和监理方对《官塘世家2号院项目6#、7、8号楼玻璃幕墙制作安装工程幕墙专项施工方案》报审文件资料；
（5）与齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司和大庆市中凯涂料制造有限公司在同一作业区域内进行施工活动，可能危及各方生产安全，却未签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条之规定。
6.海南中外建工程管理有限公司（监理单位）
经调查与询问：
（1）海南中外建工程管理有限公司成立了项目监理部安全管理机构，分专业制定了监理安全管理岗位职责，监理人员具有相关专业职业资格；
（2）制定了各专业及安全监理实施细则，基本对施工单位报送的施工组织中安全措施及专项施工方案进行审查批复；
（3）建立并实施监理例会制度；组织施工现场安全周检查、专项检查、节假日检查，并定期进行现场危险源辨识和隐患排查，基本履行了监理安全管理职责。
该企业存在的主要问题是：
（1）未认真履行建设项目全过程的监理职责，监理日记的填写不规范、审签不齐全，有些监理日记无审阅人签名；
（2）未见监理方对《官塘世家2号院项目6#、7、8号楼玻璃幕墙制作安装工程幕墙专项施工方案》报审文件资料；
（3）未建立健全安全质量管理制度和责任制，明确岗位职责；
（4）未加强对施工过程巡视工作，未发现电梯安装与涂料施工的交叉作业、吊篮作业人员无证上岗、单人作业且擅自违规使用其他单位未经检测和验收的违章行为，对关键工序和重要部位未实施全过程旁站监督并做好记录，在事故发生时无监理人员在场。
二、事故发生经过、现场情况、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故发生经过
2024年7月9日17时左右，大庆市中凯涂料制造有限公司工作人员韩*生在琼海市官塘世家2号院项目7#楼2单元六层吊篮上对外墙涂料和电梯井道内涂料进行修补施工作业时与电梯安装单位齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司的施工人员李*春正在电梯轿厢往下运行过程中，韩*生的头部与电梯轿厢发生碰撞，现场人员立即拨打电话向120医疗求救，120急救人员到达现场后立刻对伤者进行抢救，伤者因伤势过重抢救无效死亡。
（二）现场情况
事故现场的相片
事故现场的相片
（三）人员伤亡及直接经济损失情况
1.事故造成1人死亡。韩*生，男，38岁，身份证号码：230621198601******，身份证住址：黑龙江省肇州县，是大庆市中凯涂料制造有限公司工作人员。
2.事故造成直接经济损失人民币158万元。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年7月9日17时06分，琼海市120急救中心接到大庆市中凯涂料制造有限公司现场工作人员报告后，立即派遣车辆和医护人员赶赴事故现场进行急救。
2024年7月9日18时01分，琼海市应急指挥中心接到群众报警，由市应急管理局牵头组织市住建局、嘉积镇政府、市公安局刑侦大队、城南派出所等相关部门于18时30分到达事故现场，维护事故现场秩序并展开施救。经琼海市120急救中心医护人员确认大庆市中凯涂料制造有限公司工作人员韩*生当场死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，事故调查组组织相关部门和事故发生单位安抚死者家属，积极做好赔付及后续工作，由琼海天伦乐实业有限公司（建设单位）、大庆市中凯涂料制造有限公司（外墙涂料专业分包单位）、齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司（电梯安装专业分包单位）和海南中外建工程管理有限公司（监理单位）与死者家属达成和解协议，签订了《和解协议书》，同意一次性向死者家属支付死亡赔偿金、被扶养人抚恤金、丧葬费等共计人民币158万元（已赔付到位），死者已火葬。善后安抚工作以人为本、依法依规、合情合理，家属对善后处置工作表示满意，总体情绪稳定。社会面无舆情发生。
（三）事故应急处置评估
此事故应急救援处置情况看，事故的信息报送及时，各方积极响应，救援迅速有序，善后工作细致，没有因处置不力而造成不良社会影响。
四、事故发生的原因和性质认定
（一）直接原因
由于大庆市中凯涂料制造有限公司和齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司在7#楼电梯井道内存在交叉作业，电梯调试人员李*春将电梯下行至六楼时，电梯轿厢与在六楼吊篮上对井道内涂料修补施工作业的韩*生（其身体头部和上肢探入井道中）发生撞击，是造成韩*生死亡的直接原因。
韩*生不具有高处作业资质，擅自独自一人进入属于高处作业吊篮内进行涂料作业，违反了中华人民共和国住房和城乡建设部颁布实施的《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定。
（二）间接原因
1.大庆市中凯涂料制造有限公司（外墙涂料专业分包单位）
（1）制定的《安全施工规章制度及操作规程》不完善，没有安全生产教育培训制度的内容，也未见编制、审核和批准人的签名；
（2）有些施工安全技术交底表上未见交底人和安全员的签名；
（3）未按规定报告施工总承包方和监理方，擅自实施交叉作业和吊篮作业，是引发这起机械伤害死亡事故的主要原因之一；
（4）在该公司特殊工种人员资质报审表（经项目监理机构审查确认）中，未见吊篮作业人韩*生（死者）的高处作业资格证书；
（5）未依法参加工伤保险，为吊篮作业人韩*生（死者）缴纳保险费，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十一条之规定；
（6）未见该公司制定本单位生产安全事故应急救援预案，违反了《建设工程安全生产管理条例》“第四十八条施工单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备，并定期组织演练”，对该起事故的发生负有主要责任。
2.齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司（电梯安装专业分包单位）
（1）项目现场施工负责管理人员现场巡查不及时（不在现场），未能及时发现电梯井道交叉施工作业的违规行为；
（2）与大庆市中凯涂料制造有限公司和海南汉鸿幕墙装饰有限公司在同一作业区域内进行施工活动，可能危及各方生产安全，却未签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条之规定；
（3）未见该公司制定本单位生产安全事故应急救援预案，违反了《建设工程安全生产管理条例》“第四十八条施工单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备，并定期组织演练”，对该起事故的发生负有次要责任。
3.海南汉鸿幕墙装饰有限公司（玻璃幕墙专业分包单位）
（1）未见设置安全生产管理机构和配备专职的安全生产管理人员文件资料；
（2）未见建立安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程的文件资料；
（3）未见该项工程的施工程序及操作要点进行了三级安全教育培训的资料；
（4）未见施工总承包方和监理方对《官塘世家2号院项目6#、7、8号楼玻璃幕墙制作安装工程幕墙专项施工方案》报审文件资料；
（5）与齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司和大庆市中凯涂料制造有限公司在同一作业区域内进行施工活动，可能危及各方生产安全，却未签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条之规定，对该起事故的发生负有次要责任。
4.琼海天伦乐实业有限公司（建设单位）
（1）未全面落实建设单位安全生产监管职责，指导和检查监督工程监理和工程安全工作不到位，对项目施工现场未能实施有效监管；
（2）对大庆市中凯涂料制造有限公司和齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司两家直接发包的施工单位，未进行安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查并及时发现违规交叉作业的安全问题并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定；
（3）未与大庆市中凯涂料制造有限公司和齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司两家直接发包的施工单位签订建设施工合同中，存在免除或转嫁企业安全生产统一协调管理义务条款，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定；对该起事故的发生负有安全管理责任。
5.上海金安泰建筑安装工程有限公司（施工总包单位）
（1）对项目的玻璃幕墙制作安装工程专业分包的单位安全管理工作不到位；
（2）项目施工管理人员现场巡查不及时，未能及时发现并制止未经许可的涂料施工人员擅自使用未经验收和检测的吊篮的违规行为；
（3）总承包单位未按规定统一组织编制建设工程生产安全事故应急救援预案，工程总承包单位和分包单位未按照应急救援预案，各自建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备救援器材、设备，并定期组织演练，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四十九条之规定，对该起事故的发生负有一定的安全管理责任。
6.海南中外建工程管理有限公司（监理单位）
（1）未认真履行建设项目全过程的监理职责，监理日记的填写不规范、审签不齐全，有些监理日记无审阅人签名；
（2）未见监理方对《官塘世家2号院项目6#、7、8号楼玻璃幕墙制作安装工程幕墙专项施工方案》报审文件资料；
（3）未建立健全安全质量管理制度和责任制，明确岗位职责；
（4）未加强对施工过程巡视工作，未发现电梯安装与涂料施工的交叉作业、吊篮作业人员无证上岗、单人作业且擅自违规使用其他单位未经检测和验收的违章行为，对关键工序和重要部位未实施全过程旁站监督并做好记录，在事故发生时无监理人员在场，对该起事故的发生承担安全生产监理责任。
7.市住建局
履行建筑行业安全生产监管责任不力，现场检查未及时发现中齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司和大庆市中凯涂料制造有限公司在同一作业域内存在交叉的问题，对企业风险管控指导不力。
8.嘉积镇
疏于对属地企业建设项目安全管理，对辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查不到位。
（三）事故性质
经调查认定：琼海市嘉积镇官塘世家2号院“7·9”机械伤害死亡事故是一起因交叉作业施工现场管理不到位，作业人员违规违章操作造成的一般生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对相关人员的责任认定及处理建议
1.韩*生，系大庆市中凯涂料制造有限公司的员工，安全意识淡薄、在涂料作业过程中，违规违章操作且无证从事高处作业，导致其死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条和第五十八条的规定，对事故的发生负直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究责任。
2.周*，系大庆市中凯涂料制造有限公司法定代表人，负责该公司全面工作。履行安全生产法定职责不到位，对工人安全教育培训不到位，隐患排查不到位，且该公司与齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司在同一作业区域内进行施工活动，可能危及各方生产安全，却未签订安全管理协议，对该起事故的发生负有管理责任，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定对其依法依规处罚。
3.许*，系大庆市中凯涂料制造有限公司项目现场负责人，履行安全生产法定职责不到位，对工人安全教育培训不到位，隐患排查不到位，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其依法依规处罚。
4.徐*彻，系齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司总经理。履行安全生产法定职责不到位，该公司与大庆市中凯涂料制造有限公司在同一作业区域内进行施工活动，可能危及各方生产安全，却未签订安全管理协议，对该起事故的发生的交叉作业负有管理责任，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定对其依法依规处罚。
5.李*，系齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司现场负责人，履行安全生产法定职责不到位，对工人安全教育培训不到位，隐患排查不到位，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其依法依规处罚。
6.杨*兵，系琼海天伦乐实业有限公司工程部副经理，履行安全生产法定职责不到位，对大庆市中凯涂料制造有限公司和齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司两家直接发包的施工单位，未进行安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查并及时发现违规交叉作业的安全问题并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定对其依法依规处罚。
7.顾*燃，系上海金安泰建筑安装工程有限公司项目经理。
（1）对项目的玻璃幕墙制作安装工程专业分包的单位安全管理工作不到位；
（2）项目施工管理人员现场巡查不及时，未能及时发现并制止未经许可的涂料施工人员擅自使用未经验收和检测的吊篮的违规行为；
（3）总承包单位未按规定统一组织编制建设工程生产安全事故应急救援预案，工程总承包单位和分包单位未按照应急救援预案，各自建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备救援器材、设备，并定期组织演练，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四十九条之规定，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定对其依法依规处罚。
8.符*帆，系海南中外建工程管理有限公司总监理工程师。
（1）未认真履行建设项目全过程的监理职责，监理日记的填写不规范、审签不齐全，有些监理日记无审阅人签名；
（2）未见监理方对《官塘世家2号院项目6#、7、8号楼玻璃幕墙制作安装工程幕墙专项施工方案》报审文件资料；
（3）未建立健全安全质量管理制度和责任制，明确岗位职责；
（4）未加强对施工过程巡视工作，未发现电梯安装与涂料施工的交叉作业、吊篮作业人员无证上岗、单人作业且擅自违规使用其他单位未经检测和验收的违章行为，未发现上述安全事故隐患且未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，对关键工序和重要部位未实施全过程旁站监督并做好记录，在事故发生时无监理人员在场。建议海南中外建工程管理有限公司按照相关规定对其进行处罚。
（二）对相关单位的责任认定及处理建议
1.大庆市中凯涂料制造有限公司
（1）履行安全生产法定职责不到位，对工人安全教育培训不到位，隐患排查不到位；
（2）该公司与齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司和大庆市中凯涂料制造有限公司在同一作业区域内进行施工活动，可能危及各方生产安全，却未签订安全管理协议；
（3）未依法落实高处作业施工单位安全生产直接责任，存在着高处作业特种作业人员无证上岗的重大隐患，对该起事故的发生负有主要责任，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定对其依法依规处罚，并将处罚的结果报市安委办。
2.齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司
（1）项目现场施工负责管理人员现场巡查不及时（不在现场），未能及时发现电梯井道交叉施工作业的违规行为；
（2）与大庆市中凯涂料制造有限公司和海南汉鸿幕墙装饰有限公司在同一作业区域内进行施工活动，可能危及各方生产安全，却未签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条之规定；
（3）未见该公司制定本单位生产安全事故应急救援预案，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四十八条。该公司对这起事故的发生负有次要责任，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定对其依法依规处罚，并将处罚的结果报市安委办。
3.琼海天伦乐实业有限公司
（1）未全面落实建设单位安全生产监管职责，指导和检查监督工程监理和工程安全工作不到位，对项目施工现场未能实施有效监管；
（2）对大庆市中凯涂料制造有限公司和齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司两家直接发包的施工单位，未进行安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查并及时发现违规交叉作业的安全问题并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定；
（3）未与大庆市中凯涂料制造有限公司和齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司两家直接发包的施工单位签订建设施工合同中，存在免除或转嫁企业安全生产统一协调管理义务条款，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定。对事故的发生，负有安全管理责任。建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条规定对其依法依规处罚，并将处罚的结果报市安委办。
4.上海金安泰建筑安装工程有限公司
（1）对项目的玻璃幕墙制作安装工程专业分包的单位安全管理工作不到位；
（2）项目施工管理人员现场巡查不及时，未能及时发现并制止未经许可的涂料施工人员擅自使用未经验收和检测的吊篮的违规行为；
（3）总承包单位未按规定统一组织编制建设工程生产安全事故应急救援预案，工程总承包单位和分包单位未按照应急救援预案，各自建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备救援器材、设备，并定期组织演练，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四十九条之规定。对事故的发生，负有一定的安全管理责任。建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条规定对其依法依规处罚，并将处罚的结果报市安委办。
5.海南汉鸿幕墙装饰有限公司
（1）未见设置安全生产管理机构和配备专职的安全生产管理人员文件资料；
（2）未见建立安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程的文件资料；
（3）未见该项工程的施工程序及操作要点进行了三级安全教育培训的资料；
（4）未见施工总承包方和监理方对《官塘世家2号院项目6#、7、8号楼玻璃幕墙制作安装工程幕墙专项施工方案》报审文件资料；
（5）与齐齐哈尔西格玛电梯安装有限公司和大庆市中凯涂料制造有限公司在同一作业区域内进行施工活动，可能危及各方生产安全，却未签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条之规定。对事故的发生，负有一定的安全管理责任。建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定对其依法依规处罚，并将处罚的结果报市安委办。
6.海南中外建工程管理有限公司
（1）未认真履行建设项目全过程的监理职责，监理日记的填写不规范、审签不齐全，有些监理日记无审阅人签名；
（2）未见监理方对《官塘世家2号院项目6#、7、8号楼玻璃幕墙制作安装工程幕墙专项施工方案》报审文件资料；
（3）未建立健全安全质量管理制度和责任制，明确岗位职责；
（4）未加强对施工过程巡视工作，未发现电梯安装与涂料施工的交叉作业、吊篮作业人员无证上岗、单人作业且擅自违规使用其他单位未经检测和验收的违章行为，对关键工序和重要部位未实施全过程旁站监督并做好记录，在事故发生时无监理人员在场。对事故的发生，负有工程安全生产监督管理责任。建议由市综合行政执法局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定对其依法依规处罚，并将处罚的结果报市安委办。
7.市住建局
履行建筑行业安全生产监管责任不力，现场检查未及时发现该工程项目中存在的交叉作业问题，对企业风险管控指导不力。建议由市安委办主要领导对市住建局分管安全生产领导和责任科室负责人进行约谈。
8.嘉积镇政府
疏于对属地企业建设项目安全管理，对辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查不到位，对事故的发生，负有属地管理责任。建议由市安委办主要领导对嘉积镇政府分管安全生产领导和责任股室负责人进行约谈。
六、事故防范和整改措施建议
为了深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强对我市建筑企业安全生产管理，针对本次事故暴露出的问题，提出以下整改措施：
（一）该工程项目的总承包和专业分包施工单位，要严格落实施工作业安全生产主体责任。一是要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，特别是针对本岗位或在危险作业场所施工中存在的危险因素、安全隐患，要及时排查并进行技术交底；二是严格落实安全生产责任制，逐级签订安全生产责任书，并通过定期考核，实现绩效工作与安全生产水平相挂钩，多措并举压实各层级安全管理人员责任，倒逼企业安全生产管理水平得到提升；三是健全机械设备安全操作规程，完善机械设备安全装置，治理机械设备安全隐患，防范同类事故的发生。
（二）琼海市天伦乐实业有限公司要严格落实安全生产主体责任。一是加强对外包单位的安全生产工作统一协调和管理，对本单位以外包、外委或外协方式从事的所有生产和设施设备安装、运行、维修等项目作业活动，都要严格按照《官塘世家2号院工程建设工程监理合同》的条款，督促落实项目监理或检查员制度，全过程统一协调、管理和安全检查，发现问题隐患及时督促整改；二要严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）规定，完善本单位高处作业等危险作业的审批制度，严格落实本单位交叉作业管理各项制度，杜绝类似事故再次发生。
（三）市住建局要深刻吸取此次事故教训，严格落实建筑行业安全生产监管检查，督促行业内的生产经营单位认真执行国家有关安全生产的法律法规，履行安全生产的主体责任，及时消除各类隐患，预防生产安全事故的发生。
（四）嘉积镇政府要严格按照“属地管理”原则，履行好安全监管职责，督促辖区内的生产经营单位认真执行国家有关安全生产的法律法规，履行安全生产的主体责任，及时消除各类隐患，预防生产安全事故的发生。
来源：琼海市应急管理局
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