2023年6月4日下午，合肥市庐阳区大杨镇源水家园小区8栋东单元北梯发生一起电梯挤压事故，导致1名电梯维保人员死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》以及《安徽省市场监督管理局关于保障市场监管行政执法人员依法履职的若千规定(试行)》等法律法规规定，经市政府批准同意，市市场监督管理局会同市应急管理局、市总工会:庐阳区人民政府、省特种设备检测院成立事故调查组，邀请市纪委监委派员参加事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、资料查阅、调查取证等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
一、基本情况
(一)事故相关单位基本情况
1.电梯使用单位:合肥兴庐物业管理有限公司
合肥兴庐物业管理有限公司(以下简称:兴庐物业)成立于2004年3月9日，统一社会信用代码:9134010075854241XL，法定代表人:杨X，住所:合肥市庐阳区逍遥津街道阜阳路74号振信大厦3楼，经营范围:许可项目:城市生活垃圾经营性服务;城市建筑垃圾处置(清运);道路货物运输(不含危险货物);城市配送运输服务(不含危险货物)(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:物业管理;住房租赁;非居住房地产租赁;住宅水电安装维护服务;专业保洁、清洗、消毒服务;园林绿化工程施工;家政服务;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);商业综合体管理服务;专业设计服务;广告制作;会议及展览服务;停车场服务(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。该公司负责合肥市庐阳区大杨镇源水家园小区物业管理，是该小区的电梯使用单位和事故的发生单位。
2.电梯维护保养单位:安徽博奥电梯设备有限公司(以下简称:博奥电梯公司)，成立于2012年3月21日，于2023年6月16日名称变更为安徽长红电梯设备有限公司，统-社会信用代码:9134010059267506XY，法定代表人:赵X住所:合肥市庐阳区阜阳北路与龙潭桥路交口文一泊心湾S1号楼2层2-1室，经营范围:许可项目:特种设备安装改造修理(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:机械设备销售;特种设备销售(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。2020年12月18日，博奥电梯公司取得安徽省市场监督管理局核发的《特种设备生产许可证》(编号:TS3334648-2024)，获准从事曳引驱动乘客电梯(含消防员电梯)(B)的电梯安装(含修理)额定速度<2.5m/s，有效期至2024年12月17日。2023年6月29日，《特种设备生产许可证》(编号:TS3334648-2024)单位名称变更为安徽长红电梯设备有限公司。
3.协议关系:兴庐物业与博奥电梯公司签订协议，确定由博奥电梯公司负责源水家园电梯维护保养，在事故发生时，事故电梯处在维护保养协议期限内。
(二)事故现场情况
1.事故现场。事故发生在合肥市庐阳区大杨镇源水家园小区8栋东单元北梯
2.事故电梯。设备类别:电引与强制驱动电梯，设备品种:曳引驱动乘客电梯，制造单位:某电梯(上海)有限公司，设备型号:TE-GL1，制造日期:2013年11月5日，使用登记证编号:梯11皖AL04105(20)
单位内编号：8#楼东单元北梯
设备代码：3110340103201405 A488
产品编号：E/30023 944.008
层站数：28层26站 26 门
额定载重量：800kg
额定速度：2.0m/s
控制方式：并联控制
该电梯于2022年7月20日经安徽省特种设备检测院复检合格，下次检验日期是2023年7月，在事故发生前处于定期检验有效周期内。
(三)涉事作业人员情况
刘XX，男，身份证号:XXX，住址:XXX。通过国家市场监督管理总局政务服务平台查询:2022年3月14日，刘XX取得《特种设备作业人员证书》(项目代号:T，持证项目:电梯修理，发证机关:北海市行政审批局，证书编号:XXX，有效期至2026年2月)。2023年4月12日，刘XX与博奥电梯公司签订《劳动合同书》，从事电梯维修维保岗位。根据该合同约定，合同期自2023年4月12日至2024年4月11日，其中:2023年4月12日至2023年6月11日为试用期。
二、事故经过和应急处置情况
(一)事故经过
2023年6月2日晚上19:51，源水家园业主在源水家园8#居民交流微信群内上传1张电梯故障照片，博奥电梯公司驻该小区电梯维保人员刘XX于当晚20:08在该群内回复“收到”。6月4日12:49左右，刘XX对8#楼东单元北梯门锁问题进行检修，12:57左右，该电梯突然启动运行，导致在轿顶进行检修活动的刘XX被挤压，该电梯停止运行。下午14:05，源水家园业主向物业反映该电梯出现故障，兴庐物业值班人员杨X于当日下午14:22、14:33两次联系刘XX检修均未能联系上。14:56，杨X联系博奥电梯公司总经理万X2万X随后来到现场，并在该部电梯底坑发现了血迹，万X最终在7楼发现了刘XX，此时刘XX趴在电梯轿厢顶部
(二)事故处置和救援情况
事故发生后，2023年6月4日下午16:34，万X拨打120电话，将刘XX送往合肥急救中心救治。当日下午17:24合肥急救中心急救科出具《居民死亡通知书》(NO.XXX)将刘XX诊断为电梯挤压伤(呼吸心跳停止)，刘XX经抢救无效死亡
接到事故信息，庐阳区公安民警、消防救援人员、市场监管局等单位先后到达事故现场进行调查处置，当场责令兴庐物业立即停止使用涉事电梯，并做好事故现场保护工作。事故发生后，区市场监管局相关负责人带队到事故现场开展先期调查处理工作;大杨镇政府迅速成立了事故处理工作组，妥善处理善后工作。
(三)其他处置情况
2023年6月13日，博奥电梯公司与刘XX父母协商一致，签订《工亡赔偿协议书》，达成赔偿协议XXX余万元事故发生后，庐阳区召开全区警示教育会议和特种设备安全“两个规定”宣贯培训会，228家特种设备使用单位和144家维保单位接受了警示教育并签署特种设备安全责任书
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成电梯维修维保人员刘XX死亡，直接经济损失约 XXX 万元。
四、事故勘察、分析和调查情况
事故调查组围绕设备状态、作业情况等方面进行了技术分析，并对兴庐物业、博奥电梯公司安全管理以及相关部门履职等情况进行调查。
(1)现场查勘和分析情况
事故发生后，8栋东单元北梯设备处于断电状态，轿厢位于6层，轿厢地坎高出6层层门地坎600mm。轿门驱动电机附近可见明显变形(图一)。7层层门护脚板左侧有明显变形(图二)，7层层门因救援被拆除，已用木板封闭。该电梯机房控制柜上运行模式开关处于“正常运行”状态(图三)，且轿顶检修控制装置状态位于“正常”位置，紧急停止开关处于“未动作”状态(图四)，通过电梯故障代码分析表明事故发生时，电梯处于正常运行状态。
通过事故现场查勘，调取该电梯控制系统记录的电梯故障代码进行分析:2023年6月4日12:49左右，刘XX着手排查8栋东单元北梯问题，12:54左右，刘XX在轿顶检修门锁，由于未将轿顶检修开关置于“检修”位置，且紧急停止开关也未置于“动作”位置，该电梯处于正常运行状态，当响应到外部呼梯信号时，电梯突然启动运行，导致在轿顶检修的刘XX头部被夹在轿门和7层层门护脚板之间，电梯停止运行，刘XX被挤压致死。
轿门驱动电机附近可见明显变形
7层层门护脚板左侧有明显变形
电梯机房控制柜上运行模式开关处于“正常运行”状态
轿顶检修控制装置状态位于“正常”位置，紧急停止开关处于“未动作”状态
(二)兴庐物业安全管理情况
兴庐物业建立了安全生产责任制和岗位责任制，制定了安全生产计划和年度培训方案，开展了电梯应急演练和安全生产教育。但未配备持证的电梯安全管理员，岗位职责不明确，人员安全责任意识不足，安全教育培训实效性较差，电梯安全管理混乱，对电梯维修作业现场的监督、检查、指导和督促不严。
(三)博奥电梯公司安全管理情况
博奥电梯公司对新员工入职、安全技术知识，电梯设备性能操作规程，安全制度和严禁事项等培训教育考核不到位，未严格执行安全技术规范的要求维修电梯，未安排两名持证作业人员维修电梯，未落实现场佩戴安全帽、穿戴劳保鞋、设置施工电梯防护挡板及警示标志等安全防护措施。公司安全生产管理岗位职责不清晰，安全教育和技能培训不够、电梯维保人员安全意识薄弱。
(四)相关部门履职情况
1.大杨市场监督管理所。建立了特种设备安全监管岗位职责，制定了特种设备日常监督检查工作计划，依据安全生产制度及上级部门要求开展特种设备日常监督检查，按要求部署开展各类特种设备安全隐患排查治理专项整治。2023年1月16日及5月22日，大杨市场监督管理所对源水家园电梯开展监督检查，宣传《中华人民共和国特种设备安全法》《安徽省电梯安全监督管理办法》等法律法规，指出电梯存在的主要问题，但对监督检查发现的问题跟踪督促整改不到位。
2.大杨镇人民政府。建立了安全生产管理制度，明确了安全生产职责，召开了安全生产调度会议，开展了安全生产教育，依据安全生产制度及上级部门要求开展安全生产工作。2022年8月25日，大杨镇人民政府物业管理办公室针对源水家园电梯进行检查，针对电梯故障等问题，向源水家园物业公司下达《物业服务监督告知单》，但履行安全生产属地管理职责还有差距，对监督检查发现的问题跟踪督促整改不到位。
五、事故原因和性质
(一)直接原因
经调查认定，电梯维修维保人员刘XX安全意识不强未审慎观察作业环境，没有做好安全防护措施进入轿顶作业，进入轿顶时没有将轿顶检修开关置于“检修”位置，且也未将紧急停止开关置于“动作”位置，使电梯在其作业时仍处于正常运行状态，导致电梯上行时其被挤压致死3，是该起事故发生的直接原因。
(二)间接原因
兴庐物业电梯安全管理机构不健全，未配备取得特种设备作业人员证书的电梯安全管理人员，未严格落实对电梯维修作业现场的监督、检查、指导和督促，未能及时发现和制止从业人员违章作业行为;博奥电梯公司安全主体责任落实不到位，对电梯维保人员在试用期的安全教育培训不够，对安全教育培训跟踪问效不到位，从业人员对工作岗位存在的危险因素认识不够，安全防范措施不到位，安全防护技能较差，是该起事故发生的间接原因。
(三)事故性质
经调查认定，庐阳区源水家园电梯挤压事故是一起一般特种设备事故。
六、事故责任的认定和处理建议
(一)对事故责任者的认定及处理建议
1.刘XX,博奥电梯公司电梯维修维保人员，负责电梯维修维保，安全防护意识差，现场安全防护措施不到位，违反《中华人民共和国特种设备安全法》要求进行作业4，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.万X，博奥电梯公司总经理，实际负责博奥电梯公司电梯维护保养作业工作的全面管理，安全生产管理职责不到位5，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，未能按规定及时组织对试用期电梯维保人员的安全教育培训，对事故发生负有领导责任，建议庐阳区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条6规定对万X予以处理。
3.赵 X，博奥电梯公司法定代表人，对博奥电梯公司的安全生产负总责?。督促、检查安全生产工作不到位，对事故的发生负有领导责任，建议庐阳区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条规定对赵X予以处理。
4.李XX，兴庐物业源水家园项目主管，主要负责源水家园项目现场管理，未严格落实项目管理职责，对生产作业现场的监督、检查、指导和督促不够，未妥善保管电梯层门钥匙，未能及时发现、消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议兴庐物业依据企业内部管理规定8予以处理。
5.杨X，兴庐物业源水家园项目经理，主要负责统筹协调源水家园等项目管理，未严格开展对所管项目的安全检查，对安全教育培训等活动的指导、督查和考核不够，未能及时发现、消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议兴庐物业依据企业内部管理规定9予以处理。
6.张 X，兴庐物业副总经理，实际负责兴庐物业日常安全及各项工作的全面经营管理10，未认真履行安全生产职责，未督促建立健全电梯安全管理机构，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议庐阳区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条规定对张X予以处理。
(二)对事故责任单位的认定及处理意见
1.兴庐物业，未严格落实电梯使用安全主体责任11，未依法办理使用单位变更登记手续，未依法配备持证的电梯安全管理人员12，未严格落实安全管理制度，对事故的发生负有次要责任，建议由庐阳区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条13规定予以处理。
2.博奥电梯公司，未严格落实电梯维护保养主体责任，未按照特种设备安全技术规范要求进行作业14，确保电梯安全技术性能，未负责落实现场安全防护措施，保证施工安全对电梯维保人员在试用期的安全教育培训不够15，对事故的发生负有主要责任，建议由庐阳区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定予以处理。
(三)对监管部门的认定及处理意见
1.大杨市场监督管理所。履行特种设备安全监管责任不到位，没有及时发现源水家园电梯存在的重大安全隐患，对监督检查中发现的电梯安全隐患跟踪督促整改不到位，责成其向庐阳区市场监督管理局作出深刻书面检查。
2.大杨镇人民政府。履行安全生产属地管理责任不到位对监督检查中发现的电梯安全隐患跟踪督促整改不到位，责成其向庐阳区人民政府作出深刻书面检查。
请庐阳区人民政府、庐阳区市场监督管理局将上述责任单位和责任人员的处理情况及时报送至合肥市市场监督管理局。
七、事故防范和整改措施
(一)强化企业安全生产主体责任。兴庐物业和博奥电梯公司要进一步落实企业安全生产主体责任，增强安全生产工作的紧迫感和责任感。要督促各级管理人员和作业人员严格执行企业安全生产规章制度和操作规程，加强作业现场的管理和监督。兴庐物业要对事故电梯层门进行修复，对电梯进行全面检查，消除安全隐患，方可重新投入运行。博奥电梯公司要加强对从业人员特别是新进员工和试用人员的岗前培训教育，确保从业人员培训学时符合有关规定，知悉并掌握施工现场和工作岗位存在的危险因素及防范措施，严禁未经安全培训教育或未通过考核的人员上岗作业。
(二)认真吸取事故教训。相关物业公司及全市各电梯使用单位要认真吸取事故教训，对照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备使用管理规则》(TSG08-2017)的要求设置电梯安全管理机构，配备安全管理人员，严格落实《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》，明确管理机构及有关责任人职责，将责任细化分解到具体岗位、具体人。各电梯维保单位要深刻吸取事故教训，针对事故暴露的问题，立即在本单位内部认真开展自查自纠，认真开展风险辨识管控和隐患排查治理工作，重点排查违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等不安全行为。严格落实电梯维护保养作业每组至少有两名持证作业人员，按照特种设备安全技术规范要求进行作业，落实现场安全防护措施，保证施工安全。
(三)强化特种设备安全监管工作。庐阳区政府及相关部门要按照“三管三必须”的要求，坚持目标和问题导向抓安全，规范建立和落实安全生产“十项制度”以及“一会三安”制度要求，压紧压实企业安全生产主体责任。结合特种设备重大事故隐患专项排查整治行动，加强对特种设备生产使用单位检查力度，督促履行特种设备安全管理主体责任，督促加强作业人员安全教育培训，督促落实现场施工安全防护措施，依法依规开展特种设备施工作业。强化日常安全监管和教育培训，防止类似事故再次发生，确保特种设备安全运行。
来源：合肥市市场监督管理局
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