2024年3月12日12时20分左右，在海口市龙华区金宇街道坡博路11号公路局宿舍C栋二单元电梯加装工程项目工地，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失70万。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，区政府成立了由区应急管理局牵头，金宇街道办事处、区纪委、区总工会、区政府办、区住建局、海口市市场监督管理局龙华分局、市综合行政执法局龙华分局、海口市公安局龙华分局、金宇派出所等相关部门人员组成的“3.12”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请海口市龙华区人民检察院派员参加事故调查工作。现将调查有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.海南欣达电梯工程有限公司（以下简称“欣达电梯公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，营业期限：2023年03月25日至无固定期限，注册地位于海南省海口市琼山区*，法定代表人：卢X，统一社会信用代码：9146000072R，经营范围：许可项目：特种设备制造；特种设备安装改造修理；特种设备检验检测（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。一般项目：特种设备销售；金属材料销售；建筑用金属配件制造（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。
2.海南坤铃电梯有限公司（以下简称“坤铃电梯公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，营业期限：2017年06月29日至无固定期限，地址：海南省海口市龙华区*，统一社会信用代码：91460100J5E，法定代表人：王X军，经营范围：一般项目：特种设备销售；机械设备销售；电线、电缆经营；安防设备销售；建筑材料销售；安全系统监控服务；电子专用设备销售等（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。
（二）事故有关人员情况
1.杨X清，男，汉族，1982年07月03日出生，安徽广德人，身份证号：34252xxxxxxxxxx216，是刘X找来的电梯安装工人，负责电梯的安装和调试工作，事故死者。
2.卢X，男，汉族，1986年07月22日出生，安徽广德人，身份证号：34252 xxxxxxxxxx 915，是欣达电梯公司的法定代表人，负责公司的日常经营、管理工作。
3.刘X学，男，汉族，1982年09月24日出生，江苏溧阳人，身份证号：32048 xxxxxxxxxx 671，是卢X找来负责坡博路11号公路局宿舍C栋二单元电梯加装工程项目的工人，负责此项目的后勤工作。
4.王X广，男，汉族，1975年06月25日出生，海南海口人，身份证号：46002 xxxxxxxxxx 112，是坡博路11号公路局宿舍C栋二单元的业主代表，现场目击者。
5.王X真，男，汉族，1992年02月03日出生，山西泽州人，身份证号：14052 xxxxxxxxxx 912，是刘X学找来的电梯安装工人，杨X清的工友，负责电梯安装工作，现场目击者。
6.吕X平，男，汉族，1969年06月24日出生，湖北竹溪人，身份证号：42262 xxxxxxxxxx 917，是卢X找来的泥工，负责公路局宿舍C栋二单元的铺砖等泥工工作，现场目击者。
7.林X超，男，汉族，1983年08月09日出生，海南海口人，身份证号：46010 xxxxxxxxxx 213，是坤铃电梯公司的业务员，负责电梯销售工作。
（三）工程项目基本情况
1.项目情况
海口市公路局宿舍C栋二单元加装电梯工程项目，其位于海口市龙华区坡博路11号公路局宿舍C栋二单元，合同编号0230823，工程承包范围：规划报建（含设计院图纸设计和公示并取得规划批复文件）；电梯设备（含电梯设备一台及设备运输、安装、政府部门验收发证、三年免费维保，在一至八楼设置停靠站，安装轿厢无线监控及大理石地板，加装业主智能钥匙门禁卡装置）；电梯钢结构井道（含地坑基础、脚手架及施工防护、钢结构井道主体及7条带铝合金钢化镀膜玻璃采光通风窗封闭式连廊、混凝土顶棚、金属雕花板外墙密封、一楼门厅改造装饰及2-8层连廊电梯门厅装饰、地板砖、门套及两侧贴砖、吊顶、照明，下水管、顶棚防水、首层无障碍通道及扶手、电梯专用50米电线电表、施工水电车位管理费、基坑及井道防水、雨棚、防雷、垃圾清运）。项目发包人为海口市公路局宿舍C栋二单元业主，承包人为海南欣达电梯工程有限公司，合同于2023年8月26日签订，计划开工日期预计为2023年10月10日前，计划电梯完成验收并正式移交日期预计为2024年1月3日前，总工期为100天，签约合同价为：叁拾玖万伍仟元（¥395000.00）。
（2）欣达电梯公司和坤铃电梯公司于2023年11月23日在海口签订《电梯设备买卖合同》，合同号：31，项目名称：公路局宿舍C栋二单元加装电梯项目。设备调试单价：95500元，运输单价：5100元，三年保养费（含报验费）：9000元，合计109600元。该合同总价仅包含设备设计、制造、包装、运输、调试、质保期1年免保养3年服务及3年电梯保险等发生的不含税费用。
2.备案情况
2023年11月13日，海口市公路局宿舍C栋二单元加装电梯工程项目取得《海口市自然资源和规划局关于坡博路17号公路局住宅楼C栋2单元加装电梯项目的规划意见》（海资规委托（龙华）﹝2023﹞172号）。2023年12月4日，海口市公路局宿舍C栋二单元加装电梯工程项目取得海口市行政审批服务局文件《海口市龙华区行政审批服务局关于坡博路17号公路局住宅楼C栋2单元加装电梯施工许可备案的复函》。2024年1月5日，海南坤铃电梯有限公司在海南省特种设备企业平台就海口市公路局宿舍C栋二单元加装电梯工程项目进行了特种设备安装改造维修备案，告知单编号：31104601012024010136。
3.设备情况
设备品牌：广州广日电梯，出厂编号：2371T838001 ，型号：G.Plus--CO1.0 ，8层8站8门，额定载重1050kg，额定速度1.0m/s。驱动方式：交流变频调压调速。井道平面尺寸（宽×深，mm）：2250X1900，底坑深度（mm）：1400，顶层高度（mm）:4300，提升高度（米）：21.2米，井道总高（米）：26.9米，轿厢内尺寸（宽×深，mm）：1600×1500。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2024年3月12日上午10时，事故死者杨X清与王X真在海口市公路局宿舍C栋2单元加装电梯工程项目进行雨棚安装作业。12时10分30秒，C栋2单元的业主代表王X广来到电梯处，告知杨X清电梯门表面有划痕，需要处理划痕产生情况。12时15分45秒，杨X清打开电梯门，蹲在电梯门口使用锤子和螺丝刀敲打电梯门与电梯内墙之间的缝隙，尝试处理划痕产生情况。12时18分06秒，杨X清处理问题无果后，起身在轿厢内按了3楼的电梯按钮后退出轿厢。12时18分36秒，电梯轿厢运行至3楼停靠后，杨X清便使用电梯钥匙打开电梯门。12时18分50秒，杨X清携带锤子、螺丝刀等工具进入电梯井道内处理划痕产生情况，同时告知工友王X真关闭电梯门。电梯门关闭后，电梯楼层显示灯开始闪烁，轿厢启动向下运行。12时19分16秒，电梯井内发出声响，站在一楼电梯外的王X真、王X广、吕X平三人察觉电梯井内发生异常情况。12时19分20秒，王X真使用电梯钥匙打开电梯门，发现轿厢卡在一楼与二楼层站之间未能正常停靠，王X真向电梯井内呼喊杨X清未收到回应。
（二）事故救援情况
事发后，王X广立即拨打110电话，吕X平来到一楼楼梯处关闭电梯电源总闸。110联动120出诊。12时32分、12时39分，119消防救援人员与120急救人员分别赶到现场开展救援及急救；12时56分，杨X清被119、120等人员从电梯井内抬出，经抢救无效死亡。接报后，金宇街道办事处、区应急管理局、海口市市场监督管理局龙华分局、海口市公安局龙华分局、金宇派出所等工作人员立即赶往事故现场进行调查处理。
事后，卢X、坤铃电梯公司与杨X清家属就其死亡赔偿问题达成一致并签订三方协议书，并向其家属支付70万元整 ，杨X清家属情绪稳定，善后工作顺利完成。
三、事故原因和性质
结合现场勘验、现场工人及相关单位人员的询问笔录、监控录像、急救病例等分析，事故发生的原因如下：
（一）事故原因
1.直接原因
杨X清安全意识淡薄，在未切断电梯电源及未按下电梯急停按钮的情况下进入电梯井内进行划痕处理，在处理过程中，电梯轿厢启动从三楼运行至一楼，在一楼电梯井内作业的杨X清被启动运行的电梯挤压，致使其抢救无效死亡。
2.间接原因
（1）欣达电梯公司未具备电梯安装、验收前的调试等相关许可资质便承接加装电梯项目，将项目中电梯安装发包给不具备电梯安装、验收前的调试等相关许可资质的个人刘X学。
（2）刘X学在不具备电梯安装、验收前的调试等相关许可资质的情况下，作为个人承接了海口市公路局宿舍C栋二单元加装电梯工程项目的电梯安装、验收前的调试工作。
（二）事故性质
经调查认定，“3.12”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）事故责任单位及处理建议
1.海南欣达电梯工程有限公司在未具备电梯安装、调试的相关许可资质的情况下便承接海口市公路局宿舍C栋二单元加装电梯工程项目，将项目中电梯安装发包给不具备电梯安装、验收前的调试许可资质的刘X学，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款之规定，对此次事故的发生负有间接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议海口市综合行政执法局龙华分局对其进行行政处罚。
（二）事故责任人及处理建议
1.杨X清，男，汉族，42岁，海口市公路局宿舍C栋二单元加装电梯工程项目的工人，在未切断电梯电源、未按下电梯急停按钮的情况下就进入电梯井内进行处理划痕作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于杨X清已死亡，建议不予追究责任。
2.卢X，男，汉族，38岁，海南欣达电梯工程有限公司的法定代表人，未督促检查本单位的安全生产工作，及时排查并消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有间接责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，建议移交司法机关追究其刑事责任。
3.刘X学，男，汉族，42岁，是卢X找来的电梯安装人员，在不具备电梯安装、调试的相关许可资质的情况下，作为个人承接海口市公路局宿舍C栋二单元加装电梯工程项目的电梯安装、验收前的调试工作，对此次事故的发生负有间接责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条之规定，建议移交司法机关追究其刑事责任。
（三）有关处理建议
1.建议海口市市场监督管理局龙华分局对海口市公路局宿舍C栋二单元加装电梯工程项目中关于海南坤铃电梯有限公司电梯报装与安装不一致的情况进行依法依规调查处置。
2.建议调查组各有关部门按照相关法律法规对相关责任单位、责任人进行行政处罚和责任追究。
五、事故防范和整改措施
1.海南欣达电梯工程有限公司应从这起事故中深刻吸取教训，进一步提高对安全生产工作重要性的认识，确保严格按照有关法律法规和安全技术规范要求开展电梯生产活动，保持与许可相适应的资质及条件下承接相关项目，确保各项安全生产管理制度和措施的落实，杜绝类似事故发生，并将整改情况报送事故调查组。
2.刘X学应从这起事故中吸取深刻的教训，在不具备许可的资质及条件下不能承接相关项目，杜绝类似事故发生。
3.海口市市场监督管理局龙华分局要排查辖区内的电梯安装企业是否具备相关许可资质，督促电梯安装企业落实安全生产管理，加强电梯安全宣传教育，普及电梯安全知识，进一步提高事故防范能力，并将整改情况报送事故调查组。
4.区住建局要加强对辖区在建项目工地巡查，督促在建项目企业严格落实安全生产主体责任，强化安全隐患排查，开展安全生产教育宣传工作，并将整改落实情况报送事故调查组。
5.海口市综合行政执法局龙华分局要加大对辖区在建项目工地检查巡查频次，强化安全隐患排查力度，如发现违法违规行为要及时处置，并将整改落实情况报送事故调查组。
6.金宇街道要加大日常巡查力度，结合入社区、入企业、入家庭的方式，强化相关法律法规的宣贯及学习，全方位普及安全生产知识，提升辖区安全生产文化氛围，并将整改落实情况报送事故调查组。
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