2024 年 8 月 29 日 11 时 15 分许，山西富士隆电梯有限公 司在太原柏悦雅郡（东社城中村改造）项目工地安装电梯作业 过程中，发生一起高处坠落致一人死亡的生产安全事故，直接 经济损失 210 万元。
事故发生后，区应急管理局、公安万柏林分局、区市场局、 东社街办相关人员立即赶赴现场进行了核实和现场处置，并对事故相关单位和作业现场采取了以下措施：
1、立即停止该公司 一切生产作业行为，事故现场设好警戒，设专人看管。
2、做好 死者家属安抚和善后工作。
3、涉事单位立即开展安全大检查， 进行隐患排查。
4、相关人员不许外出，配合事故调查。随后区应急管理局向市应急局和万柏林区委、区政府进行了上报。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定和《山西省安全 生产条例》等有关法律法规规定，2024 年 9 月 6 日，万柏林区 政府成立了“8·29”高处坠落事故调查组，成员由区应急管理 局、公安万柏林分局、区住建局、区总工会、东社街办等部门 人员组成，并邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工 作。
同时事故调查组聘请专家对事故现场进行了勘察，出具了 《万柏林区东社街道山西富士隆电梯有限公司“8·29”事故技 术分析报告》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综 合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，并针 对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故整改和防范措施 建议。
经调查认定，“8·29”事故是一起因相关单位安全生产主 体责任不落实、安全教育培训走过场、人员现场环境风险辨识不到位、安全防护措施未落实等原因造成的一起一般高处坠落 生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目情况
项目名称：太原柏悦雅郡（东社城中村改造）项目 2#、 8#住宅楼电梯安装工程
2.发包单位：山西东雅房地产开发有限公司
项目负责人：杨X刚
机电安装经理：李X南
3.施工单位：山西富士隆电梯有限公司
项目负责人：王X（总经理、公司实际控制人）2023 年 9 月 6 日，取得太原市特种设备协会颁发的机电类（电梯）质量安全 总监证书，证书编号：NO.TY000532，有效期至 2027 年 9 月 5 日。
现场负责人：冯X凤（曾用名张X云），2023 年 9 月 6 日， 取得太原市特种设备协会颁发的机电类（电梯）质量安全员证 书，证书编号：NO.TY000476，有效期至 2027 年 9 月 5 日。2024 年 4 月 8 日，公司授权冯凤凤为 1#-9#楼电梯安装工程现场负责人。
项目施工人员：带班组长张X、成员郭X亮、刘X潞、郭政X（死者）
（二）涉事单位情况
发包单位：山西东雅房地产开发有限公司（以下简称东 雅房地产）
统一社会信用代码：91140100MAOLAH2MXR；注册资本：壹仟万圆整 类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：林X青；成立日期 2020 年 10 月 10 日
住所：山西省太原市万柏林区东社街道西中环上庄街 1 号商铺 1-2 号
经营范围：房地产开发经营；物业管理。（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
房地产开发企业资质证书：资质等级，二级，证书编号：140100105。
2.安装单位：山西富士隆电梯有限公司（以下简称山西富士隆）
统一社会信用代码 91140100551466106M(1-1)；注册资本：陆佰万圆整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：王X；成立日期：2010 年 3 月 12 日；住所：山西省太原市杏花岭区大同路 8 号德祥六院3号楼商铺（入驻智库企 业孵化园有限公司）B-04 号
经营范围：许可项目：特种设备安装改造修理；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
一般项目：特种设备销售；机械设备销售；五金产品批发；五金产品零售；水泥制品销售；金属材料销售；电力电子元器 件销售；劳务服务（不含劳务派遣） ；新材料技术推广服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；新型膜材料销售；塑料制品销售（除依法须经批准的项 目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
公司持有山西省市场监督管理局核发的《中华人民共和国特种设备生产许可证》，发证日期：2021年8月17 日；证书编 号：TS3314175-2025；许可项目：电梯安装（含修理）；有效 期至 2025年1月26 日。
（三）合同签订、手续办理情况
2024 年 2 月 21 日，东雅房地产（需方）为太原柏悦雅郡（东 社城中村改造）项目 1#-9#住宅楼，与山西富士隆（供方）签订 了电梯设备采购安装合同，双方约定：不仅包括供方产品及服务本身，还包括供方产品的供货、维修、售后、维保。4 月 15 日，双方签订了电梯安装安全协议书，4 月 20 日，山西富士隆完成施工组织设计（方案）报审，随后在网上按照住宅楼施工进度，陆续办理了部分安装电梯的《特种设备安装改造维修告 知书》。6 月 4 日，办理了 2#、8#住宅楼电梯的《特种设备安 装改造维修告知书》，告知书编号：DTA2024-1217、DTA2024-1218、 DTA2024-1219、DTA2024-1220。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2024 年8月29日早7时，山西富士隆带班组长张X带领郭X亮、刘X潞、郭X一起前往太原柏悦雅郡（东社城中村改造）项目工地，参加安全晨会后，张X安排郭X亮去 2#楼西单元地下负二层电梯井配合穿电梯牵引装置，其余人员跟他上 2#楼西单元28层作业。当时刘X潞站在前一日郭X亮搭设好的平台（由7块 880mmx240mmx50mm 的木板搭设）穿电梯牵引装置， 张X在顶层电机房负责拉钢带，郭X负责在井道外给刘X潞运钢带。10时30分许，当三人完成4根穿设电梯牵引装置后，进入固定安装配重块工艺。张X安排郭X负责从离井道约2米处放着电梯对重配重块的位置往井道边搬运（每台电梯需13块， 每块重约49KG），并从机房下来与刘X潞站到平台上从井道外搬运配重块装入对重框架内，郭X已搬完 4 块配重块，搬起第5块配重块到井道边时，突然脚底失稳，配重块及郭X本人砸烂平台上铺设的一块木板，连带平台上二块木板一同从28层电梯井口工作平台入口处跌落至负二层钢结构电梯轿厢地板上（总高度约87米），再次掉落在电梯井东南角，当时郭X背部有大面积撕裂伤，脑浆溢出，身体趴在地面无反应，砸烂的二块木板散落在四周。
（二）医疗救治、善后情况
事故发生后，现场作业人员张X、刘X璐立即解开身上的 安全绳，坐旁边的施工电梯下到地面并跑进地下室，同时拨打 120 报警，随后现场带班组长张X拨打 110 报警，并给正在附近的项目经理冯X凤电话汇报了事故情况。11 时 15 分，120 赶到现场确认郭X已经当场死亡。9 月 4 日，山西富士隆电梯有限公 司与死者郭X家属达成工伤赔偿协议并取得谅解，善后工作顺利完成，未对社会稳定造成影响。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该起事故造成 1 人死亡。死者：郭X，男，36 岁；身份证 号码：14042719******001X；户籍地：山西省壶关县龙泉镇四 家池村 8 组 050 号；生前系山西富士隆电梯有限公司雇佣的电梯安装工。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失 210 万元。（三）事故类别 依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的判定标准，该事故为高处坠落事故。（四）事故等级 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）判定标准，该事故为一般事故。
四、事故原因分析
（一）直接原因
山西富士隆电梯有限公司安装工郭X，作业前安全风险辨识不到位，搬运重物过程中思想麻痹疏忽，不慎失足从二十八层电梯井口工作平台入口处跌落至负二层钢结构电梯轿厢地板 上，再次掉落在电梯井东南角，过程中经过多次撞击，造成胸腔内多器官受特重伤后当场死亡。
（二）间接原因
1.搭设二十八层电梯井工作平台的郭俊亮，未按照规范要 求搭设平台底板支撑梁门前横杆，固定门前两侧立杆地角螺栓。存在平台板敷设不紧实、不牢固，人员作业中重力造成螺栓松 动断裂等坠落风险。同时搭设完成电梯井工作平台后未报告监 理方和甲方进行检查验收。
2.过道地面在电梯井安装电梯前刚刚铺设地板砖，地板砖 表面未及时清理，存在不同程度的砂土，搬运过程中对事故的 客观因素影响。
3.二十八层电梯井外侧安装的平台底板支撑梁架与过道地 面敷设地板砖形成的高差存在搬运过程中人员绊摔风险。
4.山西富士隆安全生产风险管控与隐患排查治理不到位， 对发生高处坠落的风险没有识别管控，未发现并消除高处作业 防护不到位的隐患，对现场安全生产状况监督检查不到位。
5.东雅房地产对项目“以包代管、一包了之”，统一安全 监管不到位，未指派专职安全管理人员对现场安全生产状况进 行旁站监理，日常监督检查流于形式，现场检查不深入不细致。
五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议追究责任人员
1.郭X，男，36 岁，群众，系山西富士隆电梯有限公司电 梯安装工。作业前安全风险辨识不到位，搬运重物过程中思想 麻痹疏忽，安全防范意识不强，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本起事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定应予追究其刑事责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。
2.郭X亮，男，39 岁，群众，系山西富士隆电梯有限公司电梯有限公司电梯安装工，未按照规范要求搭设平台底板支撑 梁门前横杆，固定门前两侧立杆地角螺栓，造成事故隐患。其 行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，对本起事故的发生负有主要责任。责成山西富士隆有限公司与其解除劳务合同。
3.张X，男，36 岁，群众，系山西富士隆电梯有限公司带 班组长，作业过程中未能制止和纠正违反操作规程的行为，其 行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六） 项的规定，对本起事故的发生负有主要责任。责成山西富士隆有限公司与其解除劳务合同。
4.冯X凤（曾用名张X云），男，41 岁，群众，系山西富士隆电梯有限公司现场负责人兼安全员，未在作业现场履职进行安全管理，未能及时排查生产安全事故隐患，其行为违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对冯X凤 给予行政罚款二万元。
5.王X，男，35 岁，群众，系山西富士隆电梯有限公司总经理，公司实际控制人，作为本单位安全生产第一责任人，对 安全生产工作全面负责。未能有效履行主要负责人对本单位安 全生产工作的有关职责，安全培训流于形式，未督促本单位相 关人员及时消除生产安全隐患，严格执行安全操作规程，其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定， 对本起事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十五条第（一）款，结合《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）款的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款（2023 年年收入为七万两千元 ），建议由区应急管理局对王X给予行政罚款两万八千八百元。
6.李X南，男，35 岁，群众，系山西东雅房地产开发有限 公司机电安装经理，危险作业未在作业现场履职进行安全管理；未对安全生产状况进行经常性检查，其行为违反《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第四十六条第（一） 项的规定，对本起事故的发生负有重要管理责任，依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管 理局对李X南给予行政罚款一万元。
7.杨X刚，男，43 岁，中共党员，系山西东雅房地产开发 有限公司项目负责人，未能有效履行主要负责人对安全生产工 作的有关职责，督促、检查安全生产工作不力；其行为违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对 本起事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对杨X刚给予行政罚款二万元。
8.员X锋，男，43 岁，群众，系山西春润达工程项目管理 有限公司专业监理工程师，未认真履行监管职责，危大工程现 场无安全旁站实施专项巡视检查，对事故发生负有一定管理责 任。依据《危险性较大的分部分项工程管理规定》第三十七条第（二）项规定，建议由区应急管理局对贠X锋给予行政罚款三千元。
（二）建议追究责任单位
1.山西富士隆电梯有限公司主体责任落实不到位，未能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责；安全教育培训 不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规 章制度和安全操作规程；其行为违反《中华人民共和国安全生 产法》第二十二条第（二）项、第四十四条第（一）项的规定， 对本起事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处 罚规定》第十四条第（二）款的规定，建议由区应急管理局给 予山西富士隆电梯有限公司行政罚款五十万元。
2.山西东雅房地产开发有限公司主体责任落实不到位，未对项目现场安全生产进行统一协调、管理，未指定专职安全管 理人员进行安全检查与协调，其行为违反《中华人民共和国安 全生产法》第四十六条、第四十八条、第四十九条第（二）项的规定，对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百零三条第（二）款、第一百零四条的 规定，建议由区应急管理局给予山西东雅房地产开发有限公司 行政罚款五万元。
3.建议由区安全生产委员会办公室对东社街办行政主要领导进行安全约谈，对东社街道办事处挂“黄牌”警告。
六、事故整改措施
为汲取事故教训，防止类似事故再次发生，对山西富士隆电梯有限公司提出以下整改措施：
1.重新梳理所有项目工作面的安全风险源，部署落实到专 人，要求现场安全监理必须跟班作业，悬挂警示标牌，作业平 台下方加装防护罩或防护网等。
2.对所有人员进行安全教育培训，规范各作业单元主要负 责人的行为，严格落实岗位作业操作规程。
七、事故防范措施
（一）提高站位，强化底线红线意识
各单位要认真学习和贯彻落实习近平总书记关于安全生产 一系列重要指示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，坚持底 线思维和红线意识，进一步压实责任，以最严厉的措施强化安 全综合治理和其他领域安全生产专项整治，把防控化解全过程 安全风险作为安全生产第一重点抓紧抓好，坚决遏制各类安全 生产事故发生，坚决守住安全红线。
（二）严格落实企业安全生产主体责任。
一是建立健全并落实安全生产各项规章制度，规范本单位 安全管理工作，并按规定开展安全风险分级管控和事故隐患排 查治理，严防同类事故再次发生；二是加强安全生产教育培训， 如实告知工作场所和岗位存在的危险有害因素、防范措施和事 故应急措施，规范人员作业行为；三是为作业人员配齐劳动防 护用品，保障从业人员免遭或减轻各种人身伤害；四是把好作 业人员“入场关”，严格审核特种作业人员操作资格。
（三）汲取事故教训，开展事故隐患大排查大整治专项行动
区住建、市场、城管、街办等政府监管部门要汲取事故教训，加强行业监督和业务指导，以问题为导向，强化全区建筑 施工的安全监管执法力度，坚持做到对事故隐患“零容忍”， 按照区安委办要求，根据各自安全职责立即开展事故隐患大排 查大整治专项行动，确保全区安全稳定。
太原市万柏林区应急管理局
2024年11月15日
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