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事故直接原因：员工未按操作规程操作。员工在离心机氮气保护气管未连接的状态下，打开手阀投入物料，因氮气保护未投入使用，造成离心机内的易燃液体气化与空气混合达到爆炸极限，遇静电火花发生闪爆，导致事故发生。
近日，宣州区应急管理局发布了该起事故的调查报告。
1. 事故发生位置
事故中心现场位于安徽宣城高新技术产业开发区的宣城**药业有限公司的504车间内，发生闪爆的为该厂房二层东侧的一台平板离心机。
2. 现场勘查情况
504车间生产场所除该平板离心机外，其他设备完好；平板离心机机盖被闪爆掀开，离心机机盖发生变形，离心机6个锁扣发生变形，但离心机机盖未脱离离心机本体。离心机内滤袋、橡胶密封圈有过火痕迹，车间内其他设施未受火灾影响（视频监控中火灾持续了约一分钟）。
3. 确定爆炸物质
通过视频观察，从放料、离心机运转到发生闪爆时间不到2分钟，排除粉尘爆炸的可能性。根据工艺流程分析，离心机内物料为液体和固体两种物质，固相成分为Z8属于可燃固体，液相的主要成分为乙腈。乙腈爆炸极限3%-16%（V/V），闪点2℃，饱和蒸气压：13.33kPa（27℃），引燃温度524℃，属于易燃易爆危险化学品。离心机内乙腈在离心力的作用下更容易挥发为气体，容易与离心机腔内的空气混合并达到爆炸极限范围。因此专家组分析认定致爆物为乙腈。
4. 确定点火源
离心机内的物料在离心力的作用下，飞速旋转，物料与滤袋、离心机桶壁等摩擦碰撞极易产生静电，这些静电可以通过离心机体上的静电接地装置导出机体，也可能在机体腔内放电。经过对离心机内腔仔细的观察和查找，未发现明显的火花灼伤点，因此专家组分析认定点火源为离心机腔内空间静电释放产生的点火源。（离心机机体静电接地良好，辽宁信达检测有限公司2024年9月23日出具的检测报告显示该离心机机盖、桶身、软管、设备地脚、移动板车接地电阻均为2欧姆左右，满足设备静电接地要求）
（一）直接原因
员工未按操作规程操作。徐**在离心机氮气保护气管未连接的状态下，打开手阀投入物料，因氮气保护未投入使用，造成离心机内的易燃液体气化与空气混合达到爆炸极限，遇静电火花发生闪爆，导致事故发生，是这起事故发生的主要原因。
（二）间接原因
1. 企业安全生产责任制、安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位。该企业在开展平板离心机风险辨识时，虽然已经认识到离心机作业有高风险，编制了《离心机操作注意事项》及《Z8岗位PE袋氮保临时规定》，但在辨识时对安全风险的重视程度不够、工艺风险分析不全面，未按照规定对控制点（氧含量检测与离心机联锁）设置联锁功能。
2. 安全教育培训流于形式。对员工安全教育培训不到位，三级安全教育和班组安全会议记录均没有分析和记录离心机在不充氮气保护的情况下可能发生爆炸的风险，对员工安全技术交底不全面，安全警示教育不到位，导致员工安全意识淡薄、违章作业。
3. 生产安全事故隐患排查治理不到位。该离心机安装了氮气保护系统（充氮、氧含量检测）。在需要进行PE袋氮保时，将平板离心机上连接的氮气管道拔出接入PE袋进行氮保，氮保完成后再将氮气管恢复与平板离心机的连接后，按照操作规程再投入使用。企业未考虑到氮气管道拔出反复使用存在的安全隐患，从业人员未按照要求开展隐患排查治理工作，对作业现场安全检查不细致、不全面，未能及时发现、整改安全隐患。
4. 未按照规定设置安全措施。因原离心机故障，企业经过变更手续，调换为事故发生设备，但企业未按照《离心机安全要求》（GB19815-2021）选择在惰性气体保护失效时，具备报警与停机功能的离心机，从而导致在氮气未投入使用，离心设备仍能够运行。工作流程设置不合理，没有规定一岗双人工作时互相监督、互相确认安全设施到位情况，致使徐启胜违反操作规程时，同岗位的陈林没有及时发现并制止。
5. 安徽宣城高新技术产业开发区管委会未严格落实属地监管责任，对辖区内安全检查有盲点，未能及时发现安全隐患。
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：
一）建议免予追究责任的人员
员工徐**未按平板离心机标准操作程序的要求操作，离心机氮气保护气管未插，导致氮气保护失效引发闪爆是造成这起事故的主要原因。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究责任。
二）事故责任单位处理建议
宣城**药业有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，变更风险辨识不全，对员工的安全生产教育和培训不到位，未能保证员工掌握岗位安全生产知识和技能；未根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查并如实记录检查和处理情况，导致事故发生，对本次事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条1，第二十九条2规定，建议宣州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条3规定对其作出行政处罚。
三）事故责任人员处理建议
1.陈*，宣城**药业有限公司504车间Z8离心岗位工人。未落实岗位安全责任，在没有及时发现和确认安全设施是否到位情况下，就接受主操徐**的安排，到操作间外打开结晶釜放料底阀（气动阀），对事故发生应负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条4规定。建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条5之规定，由
1.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；……。
2.《中华人民共和国安全生产法》第二十九条生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。
3.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……。
4.《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
5.《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
宣城**药业有限公司给与批评教育，按照有关规章制度给予处分。
2. 杨*，宣城**药业有限公司504车间设备安全员。未认真履行安全生产管理人员工作职责、未能及时消除生产安全事故隐患、未能采取有效措施及时制止员工的违反操作规程的行为发生，对事故发生应负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项6规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条7规定，建议：由宣州区应急管理局对其作出行政处罚。
3.秦*，宣城**药业有限公司工程设备部副经理，负责工程设备部的事务。对离心机变更安全风险重视不够，对离心机的变更风险辨识、工艺风险分析不全面，未按照规定对关键控制点（氧含量检测与离心机联锁）设置联锁功能。对本次事故发生应负有重要管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第五项8规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议：由宣州区应急管理局对其作出行政处罚。
4. 周*，宣城**药业有限公司504车间主任，具体负责504车间安全管理。未认真履行安全生产工作职责，对员工安全教育培训不到位、危险源辨识有疏漏、督促检查本单位安全生产工作不力、隐患排查治理不到位；未能及时发现和制止员工违规作业行为，对该起事故的发生应负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第五项、第六项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议：由宣州区应急管理局对其作出行政处罚。
5. 山**，宣城**药业有限公司安环总监兼安全部经理，负责公司安全管理。未认真履行法定安全生产管理职责，对变更后危险辨识有疏漏；安全生产规章制度和操作规程制定不全面，督促检查本单位安全生产工作不力，对该起事故的发生应负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、三、五、六项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议：由宣州区应急管理局对其作出行政处罚。
6. 王*，宣城**药业有限公司法人，公司安全生产第一责任人。履行安全生产领导职责不力、未督促全员安全生产责任制落到实处、员工安全教育培训不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生应负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、第五项9的规定。依据《中华人民共和国
9.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、五项：《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……。
安全生产法》第九十五条10之规定，建议：由宣州区应急管理局对其作出行政处罚。
四）给予监管部门的处理建议
安徽宣城高新区管理委员会未严格履行属地监管职责，责成安徽宣城高新区管理委员会向宣州区人民政府作出深刻书面检查，强化安全监管，举一反三，消除隐患，坚决遏制事故发生。
该起事故造成了一人死亡和较大财产损失，教训十分深刻。事故暴露出员工安全意识淡薄，相关企业安全生产主体责任未落实，属地监管部门对辖区内安全监管工作存在盲区和漏洞。主要教训有：
（一）企业安全生产主体责任落实不到位
宣城**药业有限公司安全生产责任制、安全管理制度不健全；安全生产分工及岗位职责不明确、安全隐患排查整治不到位；安全管理人员未认真履行法定安全生产管理职责，对员工安全教育培训不到位；危险源辨识有疏漏、变更风险辨识不全；对离心机变更安全风险重视不够、未开展工艺风险分析、未按照规定对关键控制点（氧含量检测与离心机联锁）设置联锁功能，导致事故发生。
（二）属地政府安全监管不到位
安徽宣城高新技术产业开发区管委会落实属地管理责任不到位，在开展日常安全检查过程中不深、不细，对排查出的安全隐患举一反三力度不够。
（一）宣城**药业有限公司应深刻吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任，修订完善安全生产责任制，强化一岗双责、同岗同责和同岗互相监督的责任要求；建立健全安全管理制度，尤其是变更管理制度，隐患排查制度；要强化员工的安全教育培训和安全技术交底，切实提高安全生产素质，规范操作行为强化管理人员安全意识；认真履行安全管理职责，强化对作业现场的监督管理，加强变更过程的风险辨识管理工作，严格变更审批管理，杜绝类似事故再次发生，确保安全生产。
（二）宣城**药业有限公司重新开展一次全厂性的风险辨识与隐患排查工作，对有火灾爆炸风险的化工工艺过程和危险化工工艺开展HAZOP分析；对全部工艺安全操作规程开展一次再审查工作；按照《离心机安全要求》（GB19815-2021）开展全覆盖的专项检查，对涉及易燃液体选择具有惰性气体并在惰性气体保护失效时，具备报警与停机功能的离心机。
（三）安徽宣城高新技术产业开发区管委会要认真落实属地安全管理责任，认真吸取事故教训、举一反三，督促开发区各生产经营单位开展警示教育活动，要全面落实全区化工和危险化学品安全生产治本攻坚三年行动各项工作任务和目标，根据《化工园区安全整治提升“十有两禁”》要求，充分发挥园区11名安全监管人员职能，明确监管人员职责，合理调配力量，确保专业高效监管。进一步发挥网格包保作用，以督促企业主要负责人履行安全生产职责为切入点，既查企业现场安全隐患，也查企业安全管理问题，督促辖区内企业认真开展安全风险管控、隐患排查治理及相关安全专项整治工作。要强化安全技术服务机构开展安全生产隐患会诊服务工作，对发现的问题，要督促企业限期整改，对不按期整改的要依法及时处置，通过多措并举，确保高新区安全生产形势稳定。
