文水县人社局
群众身边不正之风和腐败问题集中整治
成 果 公 布为深入贯彻落实党中央、中央纪委国家监委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治的决策部署，守护参保群众的健康权益，为人民群众提供更加安全、有效、便捷的医疗保障服务，文水县人社局成立工作专班，制定工作方案，聚焦群众热切关注的痛点难点焦点问题，结合实际全面深入排查整治，切实解决了一批群众“急难愁盼”的突出问题，取得了阶段性的成效。现将工作成果公布如下：
一、加大宣传力度，营造良好氛围。开展以“基金监管同参与 守好群众救命钱”为主题的集中宣传月活动。通过制作宣传展板、摆放宣传海报、播放打击欺诈骗保公益动漫以及悬挂标语条幅、发放宣传折页等多种方式，集中宣传医疗保障基金监管法律法规与政策规定，实现了医保监督管理政策“进医院、进科室、进病房、进药店、进乡村、进社区”，努力营造全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作的氛围。
二、积极开展核查，优化办事程序。一是对全县定点民营医院和县人民医院2021年1月至2024年5月期间住院的低保、特困人群、监测户住院情况进行核查，共排查2611人，其中民营医院670人，县医院1941人，未发现虚假住院情况。二是对医疗救助政策落实情况进行比对筛查，排查出2023年、2024年应救未救低保、特困、监测对象1270人次，落实医疗救助资金184.2万元。三是将门诊慢特病和“两病”办理权限下放至县人民医院和县乡镇卫生院，方便患者办理门诊慢特病，简化流程“直接办”。四是主动作为提升服务意识，从医保系统查询出未救助的门诊、住院等信息数据，与救助对象确认后，合理简化程序，要求患者只提供银行卡和身份证即可办理，共涉及39人77人次，救助资金为6.04万元。
三、强化基金监管，全力守护“救命钱”。一是健全监管机制。加强与公安、卫健、市场等部门的沟通与协作，在检查过程中发现涉及相关部门的疑点线索及时进行移送，形成监管合力，更有力打击欺诈骗保行为；制定《医疗保障基金监管办法》，规范基金监管工作。二是加强医保协议管理。依据协议对定点医药机构发生医保费用进行事中审核，发现不合理费用或违规费用，立即予以拒付，截至目前已拒付各定点机构医保费用14.84万元；执行保证金制度，在每月的拨款中暂扣10%不予拨付，年底统一对相关数据进行考核，根据考核情况按比例拨付暂扣的保证金。三是严肃查处违规行为。对市医保局下发定点医药机构异常数据进行比对核查，发现相关医药机构存在超标准收费、重复收费、串换项目、超限用药、处方超量、物码不符等违规行为，涉及金额36.61万元；引入第三方专业机构参与医保基金监管，对全县定点医院和医保资金拨付排名前二十的定点药店进行专项检查，截至目前发现问题7条，涉及金额0.96万元。以上问题均已按照定点协议作出追回本金并加处违约金的处理。
文水县人力资源和社会保障
