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① 腹痛、寒战高热、黄疸（ C ha rco t 三联征 ）： 急性胆管炎
② 腹痛、 寒战高热、 黄疸（ Ch arco t 三联征） + 休克 + 中枢神经系统受抑制表现（ 如嗜睡、 昏迷、 神志改变 ）： 急性梗阻性化脓性胆管炎（ 即重症胆管炎）
Rey nold s 五 联 征 = Ch arcot 三联征 + 休克 + 中 枢 神 经 系 统 受 抑 制 表 现
（题目中通常不直接给出休克，而是以血压＜ 90 / 60 mm H g 代替）
急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 （ 即 重 症 胆 管 炎 ） 的 治 疗 原 则 是 紧急手术解除胆道梗阻并引流 ， 常用方法： 胆总管切开减压 +T 管引流、经内镜鼻胆管引流术（ EN BD ）、 经皮经肝胆管引流（ P TC D）
注意： 急性梗阻性化脓性胆管炎需紧急手术，可在抗休克的 同时 作术前准备（ 201 7 年考过，需要注意）
二、胆道闭锁
出生 1 ～ 2 月持续性黄疸 + 陶土色大便、浓茶色尿 + 肝肿大：胆道闭锁
（手术治疗：唯一有效）
三、先天性胆管扩张症
反复发作的胆管炎（ Ch arco t 三联征） + 腹部肿块 + 影像学检查显示胆管扩张：先天性胆管扩张症 （ 202 0 年考点，错误率很高）
补充： 正常胆总管直径 0 . 6 ～ 0 . 8 cm ， 主要治疗是完全切除扩张胆管和胆肠 Roux - en - Y 吻合
四、上消化道大出血
上消化道出血 + 慢性乙肝或肝硬化史 ：食管胃底静脉曲张破裂出血上消化道出血 + 上腹痛、 夜间痛、饥饿痛 ：十二指肠溃疡并发出血
上消化道出血 + 剧烈呕吐 ：食管贲门黏膜撕裂（ M allo r y - Wei s s 综合征）
上消化道出血 + 长期服用 NS A I D s（ 布洛芬、阿司匹林 ）：急 性糜烂性胃炎或胃溃疡并发出血出血量的估计：
粪便潜血实验阳性 ：每日出血量＞ 5 ml ；黑便：每日出血量＞ 50 ml ；呕血：胃内积血量＞ 250 ml ；休克：短时间内出血量＞ 1000 ml
治疗原则 ：在胃镜检查前，先纠正休克、补充血容量、改善贫血、使用止血药； 首先看生命体征（ 主要是血压 ）， 若出现低血压甚至休克应立
即输血补 液 ，若 患者生命体征平稳 ，无 低血压 ，首 选胃 镜（ 明确病因 ）， 进行止血治疗。
五、急性胰腺炎
胆石症史 + 饱餐 + 持续性腹痛：急性胰腺炎
过量饮酒或行 E RCP 后 + 持续性腹痛：急性胰腺炎
我国最常见病因 ：胆石症 ；最常见诱因：暴饮暴食 ；西方国家最常见病因：过量饮酒
出血坏死型胰腺炎（重症胰腺炎）表现：
① 临 床表 现：低 血压、 休克、 移动 性浊音 （ + ）、 肠鸣音减 弱或消失、G re y - Tu rne r 征或 Culle n 征、体温持续升高或不降
② 实验室检查：血 WBC ≥ 16 × 10 9 / L 或血糖＞ 11 . 1 mmo l / L
③ 腹腔诊断性穿刺有腹水淀粉 酶（不是血清淀粉酶 ），腹水呈血性或脓 性
注意：血清淀粉酶高低与急性胰腺炎的严重程度不成正比，不能作为 轻型和重型胰腺炎的鉴别依据，重症胰腺炎的血清淀粉酶可升高、可正常、可降低
辅助检查：
首选、最常用的辅助检查：血、尿淀粉酶
首选、最常用的影像学检查： B 超
诊断有腹水的急性重症胰腺炎最有价值：腹水淀粉酶
诊断胰腺坏死、制定治疗方案最有价值：增 强 CT
局部并发症：
① 急 性胰腺炎后 2 ～ 4 周或胰腺外伤后 + 上腹部包块 + 无全身症状：胰腺假性囊肿
胰腺假性囊肿处理原则：小于 5 cm 的假性囊肿 6 周 内约 50 % 可自行吸收， 在囊壁尚未成熟（ 6 周） 以前， 若无严重感染则保守治疗， 因此确诊后不应立即手术，待囊壁成熟后再引流，不宜行囊肿切除
② 急性胰腺炎治疗期间或病后 2 ～ 3 周 + 腹痛 + 持续高热（全身症状明显 ）： 胰腺脓肿
— 、肠扭转和肠套叠
① 青壮年 + 饱 食后 剧 烈运 动 （ 打 篮 球、 跑 步等 ） + 脐 周突 发 剧痛 + 频繁呕吐 + 绞窄性肠梗阻的表现 ：急性小肠扭 转（辅助检查 ：腹部 x 线平片）
② 老年男性 + 习惯性便秘史 + 腹胀明显 + 呕吐不明显 ：乙 状结肠扭 转（ 辅助检查：钡剂灌肠呈鸟嘴征）
肠套叠好发于 2 岁以下儿童，三大典型症状：阵发性腹痛、果酱样血便、腊肠性包块（辅助检查 : 钡剂灌肠呈杯口状）
二、肠系膜上动脉栓塞
感 染性心内膜炎史或房颤史或冠心病史+ 严 重 的 症 状 和 轻 微 的 腹 部 体 征不相称 ＋ 呕吐血性物＋突发的剧烈腹痛
辅助检查 : 选择性腹腔动脉造影（最有意义）
三、急性阑尾炎
胃 肠 道 症状 + 转 移性 右 下 腹痛 + 右 下腹 （ 麦 氏点 ） 固定压 痛 + 全身症状（发热、白细胞升高）
急 性 阑 尾 炎 最 有 意 义 的 症 状 是 转 移 性 右 下 腹 痛 （ 先 在 上 腹 — 脐部 — 局 限在右下腹）
注意 ：绝大多数急性阑尾炎一 旦确诊，应及早阑尾切除术；特殊类型阑尾炎（ 小 儿、老年人、妊娠期 妇女）死亡率和穿孔率高，治疗原则是及早手术
妊娠期急性阑尾炎以阑尾切除为主，围手术期加用黄体酮，手术切口要偏高，减少对子宫的刺激，尽量不用腹腔引流；妊娠后期急性阑尾炎严重者可剖宫产＋阑尾切除术
四、结直肠和肛管疾病
① 习惯性便秘史 + 排便时（或后）肛门剧痛 + 便后鲜血：肛裂
② 肿物从肛门脱出 + 无排便时肛门剧痛 + 便后鲜血：内痔肛周持续性剧痛 + 肛周暗紫色肿物：血栓性外痔
① 反复发作的肛周红肿痛 + 窦道外口流出脓性分泌物 + 起病缓慢 ：肛瘘
② 局部症状（肛周红肿痛，可有波动感）明显 + 起病急 ：肛周脓肿
排便习惯改变 + 便血 + 直肠指诊直肠壁肿物 ：直肠 癌（ 直肠指诊 : 诊断直
肠癌的首选）
直肠癌术式的选择
直肠癌根治术式的选择主要依据直肠癌距齿状线或肛缘的距离来定的
① 距齿状线 ＜ 5cm 或距离肛缘 ＜ 7 c m 的直肠癌：首选 M i le s 手术（ 腹会阴联合直肠癌根治术）
② 距齿状线 ≥ 5 c m 或距离肛缘 ≥ 7 c m 的直肠癌： Dixo n 手术（经腹直 肠癌切除术）
③ 全身一般情况很差，不能耐受 Mi le s 手术或急性梗阻不能行 Dixon 手术的直肠癌患者 ：Ha r tm an n 手术（ 经腹直肠癌切除、近段造口、远端封闭手术）
左 半结肠癌或直肠癌并发急性肠梗阻的处理原则 : 若 考 题 给 出 的 肠 管条件差（ 肠管扩张，充血水肿 ），一 期近端造口（ 解除肠梗阻 ），肠 管条件改善后二期回纳造口，肿瘤部位肠切除可放在一期或二期处理，首选放在二期处理
五、胆囊切除术适应证
有症状 + 以下情况
① 儿童胆囊结石（无症状者原则上不手术）
② 胆囊壁钙化或瓷性胆囊
③ 结石数量多和结石直径 ≥2 ～ 3 mm ； 伴有胆囊息肉＞ 1 cm； 胆囊壁增厚＞ 3 m m （即伴有慢性胆囊炎）
④ 合并需要开腹的手术；合并糖尿病；合并心肺功能障碍
胆囊切除术中行胆总管探查的指征：
① 胆总管扩张直径超过 1 cm ② 胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管处理原则 ：无 症状的胆囊结石一 般不需预防性手术治疗 ，可 观察随访； 有症状和并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除（ LC）治疗。
T 管拔除指征
① 术 后 4 周 ② 体温正常 ③ 无腹痛 ④ 无黄疸 ⑤T 管造影显示肝内外胆管无阻塞
— 、颈部疾病
喉上神经内支损伤：饮水呛咳；喉上神经外支损伤：音调降低
喉返神经一侧损伤 ：声音嘶哑 ；喉返神经双侧损伤 ：呼吸困难甚至窒息甲亢术后 高热大汗 + 焦虑烦躁 + 上吐下泻 + 休克昏迷：甲状腺危象
甲 状 腺 腺 癌 或 单 纯 性 甲 状 腺 肿 + 短 期 内 迅 速 增 大 的 甲 状 腺 肿 物 + 突感颈部胀痛：甲状腺囊内出血（ 202 0 年考点，此考点出错的很多）
甲状腺肿大 + 无明显症状 + 甲状腺功能和抗甲状腺自身抗体正常 ：单纯性甲状腺肿
二、乳腺疾病
哺乳期妇 女（ 多为初产妇 ）+ 乳房红肿热痛 + 全身中毒症 状（ 寒战高热， W BC 升高 ）： 急性乳腺炎； 中老年妇女 + 乳房红肿热但是不 痛（区别于急性乳腺炎） + 可有腋窝淋巴结肿大：炎性乳腺癌
① 乳房疼痛的：急性乳腺炎，乳腺囊性增生病；
② 乳房不痛的：乳房纤维腺瘤，乳管内乳头状瘤，乳腺癌
中 老 年 妇女 + 乳 头血 性 溢 液 + 无压 痛 + 未 扪 及 明 显肿 块：乳 管 内乳 头 状瘤
中年妇女 + 单侧或 双侧 乳房胀痛，大小不等单个或多个质硬结节（ 可与月经周期有关） + 与周围分界不清：乳腺囊性增生病
三、腹部损伤
① 实质性 脏器损 伤（ 如肝 、脾 ）：诊 断性腹腔穿 刺（ 最有意义 ，金 标准 ）； 超声检查（首选的影像学检查）
② 空腔脏 器损伤（ 如胃肠道 ）：诊 断性腹腔穿刺（ 最有意义，金标准 ）； 立位腹部平片（膈下游离气体）
左季肋部或左下胸部损伤 + 腹腔 内出血表现 + 腹膜刺激征（ 压痛， 反跳痛，肌紧张）不明显：脾破裂
上腹部损伤 + 腹部平片可见腰大肌轮廓模糊 ，腹膜后呈花斑状改变 + 腹部 CT 腹膜后，右肾前间隙及肠系膜根部有气泡：十二指肠破裂
右侧季肋部或右下胸部损伤 + 腹腔内出血和腹膜刺激 征（ 实质性脏器和空腔脏器损伤的双重表现） + 右膈肌抬高：肝破裂
膈下脓肿和盆腔脓肿
① 腹腔内手术史 + 上腹痛 + 发热 +x 线表现为右侧膈肌抬高：膈下脓肿
② 腹 腔 内手术史 + 里急后重、下坠感（直肠膀胱刺激症状 ）：盆腔 脓 肿
四、腹外疝
① 儿 童 或 青 壮 年 男 性 + 腹 股 沟 包 块 可 进 入 阴 囊 + 回 纳 疝 块 后 压 住 深 环疝块 不再突出 + 疝囊颈在腹壁下动脉外侧：腹股沟斜疝
② 老 年 男性 + 腹 股沟 半 球 形包 块 + 不进 入 阴 囊 + 回纳 疝块 后 压 住深 环 疝块 仍可突出 + 疝囊颈在腹壁下动脉内侧：腹股沟直疝
③ 中 老 年 妇 女 + 腹 股 沟 韧 带 下 方 卵 圆 窝 处 包 块 + 绝 不 进 入 阴 囊 ：股疝（最易嵌顿）
传统的疝修补术的治疗原则是疝囊高位结扎 + 疝修补术；婴幼儿（ ＞ 1岁）， 绞窄性疝伴有肠坏死（ 局部有感染） 的情况只做单纯疝囊高位结扎，不做疝修补术！
五、胃十二指肠疾病
溃疡病史 + 突发上腹部刀割样剧痛 + 腹膜刺激征（ 压痛、 反跳痛、 板状腹 ） + x 线可见膈下新月状游离气体影 ： 胃十二指肠溃疡并发急性穿孔
（穿孔修补术是主要治疗）
胃溃疡病史 + 无规律腹痛， 多种药物治疗无效，体重下降：胃癌（ 首选手术治疗）
胃大部切除术后 + 呕吐大量胆汁，不含食物：慢性不完全性输入袢梗阻
胃大 部切 除术后 + 胸骨 后或上腹部 烧灼痛 （ 进食后加重， 抗 酸剂无效 ）
+ 呕吐物含胆汁（呕吐后腹痛不缓解） + 体重下降：碱性返流性胃炎
六、肠梗阻
肠鸣音特点：
机械性肠梗阻：肠鸣音亢进，高调金属音痉挛性肠梗阻：肠鸣音亢进，一过性
绞窄性肠梗阻，麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失
注意 ：绞窄性疝的治 疗必须仔细探查肠管 ，以免遗漏坏死肠袢 。因为绞窄性疝实施肠切除术的病人，在高位结扎疝囊后，不宜作单纯疝囊高位结扎，以免发生感染！
嵌 顿疝需要手术治疗，手术的关键是正确判断疝内容物的活力， 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔！
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