居民健康档案管理
一、服务对象
辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
二、服务内容
居民健康档案的建立、使用、终止和保存。
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
健康教育
一、服务对象
辖区内常住居民。
二、服务内容
1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长等人群进行健康教育。
3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。
5.开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育。
6.开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。
7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
预防接种
一、服务对象
辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。
二、服务内容
1.及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）等儿童预防接种档案。
2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。
3.每半年对辖区内儿童的预防接种卡（簿）进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。
0—6岁儿童健康管理服务
一、服务对象
辖区内常住的0～6岁儿童。
二、服务内容
1.新生儿家庭访视
2.新生儿满月健康管理
3.婴幼儿健康管理
4.学龄前儿童健康管理
5.健康问题处理
孕产妇健康管理服务
一、服务对象
辖区内常住的孕产妇。
二、服务内容
1.孕早期健康管理
2.孕中期健康管理
3.孕晚期健康管理
4.产后访视
5.产后42天健康检查
老年人健康管理服务
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
1.生活方式和健康状况评估。
2.体格检查。
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
3.辅助检查。
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
4.健康指导。
告知评价结果并进行相应健康指导。
慢性病患者健康管理服务
（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）
高血压患者健康管理服务
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：
（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；
（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：
超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2
腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖
（3）高血压家族史（一、二级亲属）；
（4）长期膳食高盐；
（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；
（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（三）分类干预
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
2型糖尿病患者健康管理服务
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（三）分类干预
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
严重精神障碍患者管理服务
一、服务对象
辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容
（一）患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次。
（三）分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
（四）健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
肺结核患者健康管理服务
一、服务对象
辖区内确诊的常住肺结核患者。
二、服务内容
（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访
社区卫生服务中心接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。
（三）督导服药和随访管理
1. 督导服药
2. 随访评估
3.分类干预
（四）结案评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估。
中医药健康管理服务
（包括老年人中医药健康管理服务和0～36个月儿童中医药健康管理服务）
老年人中医药健康管理服务
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
（一）中医体质辨识
按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
（二）中医药保健指导
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
0～36个月儿童中医药健康管理服务
一、服务对象
辖区内常住的0～36个月常住儿童。
二、服务内容
在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：
（一）向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；
（二）在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务
一、服务对象
辖区内服务人口。
二、服务内容
（一）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理
（二）传染病和突发公共卫生事件的发现、登记
（三）传染病和突发公共卫生事件相关信息报告
（四）传染病和突发公共卫生事件的处理
（五）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。
卫生监督协管服务
一、服务对象
辖区内居民。
二、服务内容
（一）食源性疾病及相关信息报告
发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告。
（二）饮用水卫生安全巡查
协助卫生计生监督执法机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。
（三）学校卫生服务
协助卫生计生监督执法机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。
（四）非法行医和非法采供血信息报告
协助定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生监督执法机构报告。
（五）计划生育相关信息报告。协助卫生计生监督执法机构定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡查，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时报告。
文章来源：健康秦淮
雨花台区
板桥社区卫生服务中心
为辖区居民提供医疗和预防服务。
