自2020年开始，西藏自治区整合了农牧区医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度。2023年5月，城乡居民基本医疗保险制度实现省级统筹。城乡居民医保参保人群覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。城乡居民参保缴费后，不仅可以按规定享受住院保障，还可以享受门诊费用报销，主要包括普通门诊、门诊特殊病、高血压糖尿病“两病”用药、辅助生殖门诊单行等保障，并建立了门诊特殊病待遇“长缴多报”机制。
一起来看看，居民医保门诊具体报销哪些费用？
一
普通门诊待遇
对于参保居民在定点医疗机构门诊就医时发生的检查、药品、服务等诊疗费用，按规定享受普通门诊待遇。普通门诊医保待遇，年度累计起付标准为50元，政策范围内的门诊医药费用报销比例为60%，一个自然年度内按高、低两种缴费档次分别可报销400元、300元（不计入住院和门诊特殊病年度统筹基金最高支付限额）。参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用纳入普通门诊统筹报销。个人支付部分由个人承担或通过家庭共济账户支付。
举例：参保居民张三，年度内到定点医疗机构就诊，政策范围内医药费用共计500元，待遇计算如下：
医保报销：（500元-50元）×60%=270元
个人支付：500元-270元=230元
二
门诊特殊病待遇
对于部分需要长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病纳入门诊特殊病保障范围（33大类49个病种）。门诊特殊病医保待遇不设起付线，政策范围内的门诊医药费用按高、低两种缴费档次报销比例分别为90%、60%，一个自然年度内可报销6万元（与住院医疗费用合并计算）。参保居民门诊特殊病医疗费用经基本医保报销后，剩余医疗费用由大病保险按规定赔付。城乡居民参保人员因认定门诊特殊病前7天符合规定的门诊检查和治疗费用，纳入门诊特殊病费用由统筹基金报销。个人支付部分由个人承担或通过家庭共济账户支付。
城乡居民医保门诊特殊病包括33大类、49个病种。具体包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的透析、器官移植术后抗排异反应的治疗、精神类疾病（包括精神分裂症、癫痫所致精神障碍、狂躁症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）、糖尿病及并发症、再生障碍性贫血、多血症、高血压、脑血管意外恢复期的治疗、类风湿性关节炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺部疾病（支气管哮喘、慢性支气管炎）、慢性肝炎、肝硬化、痛风（高尿酸血症）、心脏病（慢性高原性心脏病，风湿性心脏病心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病、慢性心力衰竭）、先天性心脏病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进和减退、心血管系统介入术后治疗、癫痫、青光眼、血友病、大骨节病及并发症、结核病、布鲁菌病、白内障手术、包虫病、过敏性紫癜、儿童孤独症、儿童脑瘫、艾滋病、抗病毒治疗、重度骨质疏松。
举例：参保居民张三，按高档缴费，身患冠心病并认定了门诊特殊病，年度内到定点医疗机构就诊，政策范围内医药费用共计20000元，待遇计算如下：
医保报销：20000元×90%=18000元
个人支付：20000元-18000元=2000元
三
高血压糖尿病“两病”门诊用药保障待遇
对于城乡居民医保参保人员确诊为高血压或糖尿病，需要长期采取门诊药物治疗的，且尚未达到我区城乡居民医保门诊特殊病认定标准的“两病”参保人员，纳入“两病”门诊用药保障范围。“两病”门诊用药保障待遇不设起付线，政策范围内的门诊医药费用，医院等级按三级、二级、一级及以下报销比例分别为60%、65%、70%，一个自然年度内，高血压可报销800元、糖尿病可报销1200元，同时患有高血压和糖尿病的可报销2000元，不计入住院和门诊特殊病年度最高支付限额。个人支付部分由个人承担或通过家庭共济账户支付。
举例：参保居民张三，患有轻度高血压，未达到门诊特殊病认定条件，平时在社区卫生服务中心（一级医疗机构）就医，政策范围内医药费用共计1000元，待遇计算如下：
医保报销：1000元×70%=700元
个人支付：1000元-700元=300元
四
辅助生殖技术门诊单行保障政策
对于在门诊开展13项辅助生殖类技术医疗服务项目和分娩镇痛给予医保统筹基金门诊单行支付保障，不设起付标准，报销比例按现行门诊特殊病报销比例（90%或60%）支付。参保人员享受门诊单行医保待遇时，不挤占个人普通门诊、门诊特殊病、门诊“两病”、国谈药门诊等医保待遇的统筹基金年度支付限额。
五
门诊特殊病待遇“长缴多报”机制
在西藏参加城乡居民基本医疗保险连续不间断缴满10年及以上的，自缴满当年起门诊特殊病和住院基本医疗保险待遇在其选择的缴费档次待遇基础上提高3%。参保期间中断缴费的，不享受待遇提高政策，从再次参保缴费起重新计算连续缴费年限。
审核丨孙芮茸
编辑丨黄慧英
来源丨西藏医疗保障微信公众号
