2023年6月21日20时37分许，宁夏银川富洋烧烤店发生燃气泄漏爆炸事故，事故造成31人遇难，7人受伤。日前，国务院调查组公布了宁夏银川“6·21”特别重大燃气爆炸事故调查报告：直接原因是液化石油气泄漏遇明火引发爆炸。
事故发生后，总台记者跟随国务院火灾事故调查组进入现场拍摄采访，调查组通过调取爆炸现场及周边的公共场所视频，询问事故相关人员和现场亲历者，梳理并还原了瓶装液化石油气泄漏、爆炸、成灾经过。
接错瓶阀、屡次擅自拆装……
一系列错误操作导致悲剧上演
发现阀门与调压器连接处异常 未正确处理
几分钟后，他发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处仍然存在异常，再次对连接处进行拧紧操作后发现，液化石油气钢瓶异常问题并没有得到解决。于是，他又将调压器拆卸下来，烧烤区的几名员工围在一起进行查看，但他们也没找到原因。
最后，大家认为是调压器损坏，决定购买新调压器进行更换。烧烤师傅拿着从钢瓶上卸下来的调压器作为参照，来到前台向收银员取钱外出购买新的调压器。
自行安装新购调压器 仍无法点火
20多分钟后，烧烤师傅拿着新购买的调压器进入烧烤店，自行将新购买的调压器安装到液化石油气钢瓶上。然而，新购买的调压器安装好后，烧烤炉仍然无法点火，经过多次尝试点火，均没有成功。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长王天瑞：他们没有等到专业的燃气公司来进行处置，而是员工自己买了一个不匹配的调压器，装上后导致液化石油气从调压阀和喷嘴的缝隙向外大量喷出。
原因何在？一个小操作成灾难导火索
事发前一天（6月20日）23时多，烧烤店员工在打扫卫生时，拆卸下液化石油气钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出打扫卫生，之后平推回原位。
事发当日，烧烤师傅发现异常后，大家误认为是液化石油气钢瓶没有气了，为了不耽误烧烤店的营业，一名员工搬来一个备用液化石油气钢瓶准备更换气瓶。
误拉连接软管
未彻底关掉明火
如果这时立即关阀断气，马上开窗通风，及时关闭火源，悲剧仍然可以避免。然而，慌乱中，大家只是关掉烧烤炉后就走出烧烤区，没有人提示热菜区正在烧菜的员工及时关火。
热菜区的员工发现液化石油气泄漏后，慌忙关掉自己使用的燃气灶火源，便走出了热菜区，却忽略了正在炖羊蹄的四眼燃气灶。
从烧烤店楼梯口的公共场所视频可以看到，员工们并没有离开后厨，而是在门口来回观望，有人找来灭火器，却不知道该往哪里喷射。
大量喷涌而出的液化石油气迅速从烧烤区向热菜区蔓延，很快就充斥着整个后厨，一分钟后，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇后厨热菜区内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸。
多重因素叠加导致悲剧扩大
据了解，富洋烧烤店建筑面积为366.56平方米。一楼是后厨烧烤区、热菜区、收银台和卡座，二楼有9个包间。那么，究竟是什么原因导致这次事故的人员伤亡不断扩大？
在同一空间内使用两种不同气源
送错气瓶
未及时开窗通风并关掉明火
未及时疏散人员逃生
发现液化石油气大量泄漏后，后厨员工只是自顾自地忙乱，没有第一时间通知楼内人员进行疏散逃生，丧失了最佳逃生时机。
对于二楼就餐的顾客来说，爆炸来得太快、太突然，根本没有反应的时间。
营救窗口被封堵
二楼的窗口设置在烧烤店的储物间内，顾客不知道这个窗口，并且外面还有广告牌封堵，阻碍消防人员从外部进入营救被困人员。
多重致灾因素叠加在一起，最终造成二楼被困人员伤亡扩大。
从发现明显泄漏到发生爆炸，前后共计1分03秒。
后厨人员前后共计浪费了1分03秒，在这么短的时间里，二楼的人能逃生吗？
事故发生后，事故调查组救援评估组在环境相近的烧烤店，组织与遇难者年龄相仿的人员进行了模拟疏散演练，仅用时48秒，就将全部人员疏散到烧烤店门口。
如果当时烧烤店的经理和服务员能在液化石油气喷出后，第一时间组织二楼的顾客疏散，充分利用这1分03秒，将会最大限度地减少人员伤亡。
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