速看！于都县门诊特殊慢性病医保报销政策来了！

政务 2025-02-06 21:52 江西

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一、什么叫门诊特殊慢性病？

医保部门将参保人员因病需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理。

二、哪些人员可以享受门诊特殊慢性病报销待遇？

凡参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，符合规定门诊慢性病病情指征或基本条件人员(以下简称参保人员)的门诊治疗，可申报门诊慢性病救治报销待遇。

三、参保人员可以认定哪些门诊特殊慢性病？

职工与居民执行统一的门诊特殊慢特病病种目录，其中：儿童生长激素缺乏症、儿童孤独症、苯丙酮尿症只限居民。

Ⅰ类慢性病9种：恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、帕金森氏综合症、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）、血友病、耐多药肺结核；

Ⅱ类慢性病39种：脑卒中、重症肌无力、精神病、高血压伴有并发症、糖尿病伴有并发症、结核、冠心病、慢性心力衰竭、心房颤动、心肌病、慢性肝炎、肝硬化、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肾脏病、癫痫、痛风、骨头坏死、艾滋病、类风性湿关节炎、阿尔茨海默病、泌尿系结石、重度骨质疏松症、甲状腺功能亢进、强直性脊柱炎、重性精神病、克罗恩病、青光眼、慢性骨髓炎、血小板减少性紫癜、银屑病、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、皮质醇增多症、血吸虫病、骨关节炎、儿童孤独症、苯丙酮尿症、儿童生长激素缺乏症。

四、门诊特殊慢性病的医药费用报销比例是多少？

不设起付线，政策范围内医疗费用按就诊医疗机构住院待遇执行，（职工医保：一级：95%、二级90%、三级85%，居民医保：一级：90%、二级80%、三级60%）。其中Ⅰ类慢性病与住院合并计算封顶线（基本+大病，10万元封顶），Ⅱ类慢性病单个病种限额报销（职工医保6000元、居民医保5000元），同时患多种Ⅱ类慢性病的，年度累加最高支付限额不超过职工医保1.8万元、居民医保1.5万元。（其中，艾滋病、重性精神病、克罗恩、银屑病、儿童孤独症限额单独计算，不纳入多病种限额额度，艾滋病10000元限额，重性精神病、克罗恩、银屑病、儿童孤独症8000元限额。）

五、参保人员享受门诊特殊慢性病报销待遇如何就医？

参保人员持医保电子凭证或社会保障卡在结算窗口刷码（卡）可以在省内所属医保部门签订的任何一家医保定点医院就诊购药结算。省外就医购药需先在医保经办窗口现场办理或国家医保服务平台APP、江西省智慧医保APP、微信和支付宝的赣服通小程序线上办理好异地就医备案手续，以下十种：高血压伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎门诊的慢特病相关治疗费用可直接跨省结算，其它门诊慢特病的医疗费用需参保人员个人先行垫付后，提供就医的发票原件、费用明细清单等相关材料到县政务服务中心医保窗口（居民参保人员交到户籍地乡镇便民服务中心医保窗口）手工零星报销即可。

六、门诊特殊慢性病如何申请和认定？

职工和居民门诊特殊慢性病鉴定权限已全部下放到各定点医疗机构，县二级以上公立医院根据相关资质鉴定职工45种、居民48种门诊特殊慢性病；于都县第三人民医院可以鉴定“精神病、重性精神病”；于都县结核病防治所可以鉴定“耐多药肺结核、结核病”；“高血压伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性支气管炎、泌尿系统结石病、痛风、慢性肝炎”六种门诊特殊慢性病乡镇卫生院及思源服务中心可以鉴定。参保人员只需携带本人身份证或社会保障卡，填写好《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》，并按照门诊特殊慢性病鉴定标准的规定提交相应的医疗资料（二级及以上医院慢性病相关的诊疗记录、检查报告、出院记录、疾病证明等），定点医疗机构受理材料后会在二十个工作日内完成认定和系统登记审核，医保系统认定登记后参保人员即可享受门诊特殊慢性病待遇。

如有疑问，可拨打医保服务热线[0797-6223343]咨询。

来源：赣州市医疗保障局于都分局

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