为扎实推进巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作，吉安市医疗保障局聚焦“守底线、抓衔接、促振兴”，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线，稳妥做好过渡期政策接续衔接，把准助力乡村振兴关键领域，通过严格落实医疗救助政策、优化医保经办服务、建立“查纠结合”管理机制等措施，全面筑牢医保屏障，持续巩固提升“基本医疗有保障”成果，助力乡村振兴。
精准落实待遇 全面实现应保尽保
一是落实分类资助参保。对符合条件的困难群众予以分类资助，根据农业农村、民政部门共享的数据，及时对享受资助参保的低收入人群给予全额或定额资助，做好身份标识，新认定的困难人群不设待遇等待期，随时参保随时享受待遇。集中征缴期内，吉安市医保局每周获取并通报税务部门缴费数据，及时反馈至各县（市、区）核查，对于未参保人员，各县（市、区）医保部门主动联合镇（村）干部积极做好参保动员、政策解读等工作，引导其自主缴费。截至目前，全市25.4万名城乡低收人口、25.3万名脱贫人口已参加基本医保。
二是落实三重保障制度。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助梯次减负功能，对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的主动落实倾斜救助，合力降低困难群体医疗费用负担。定期对低收入人群医疗费用报销情况进行提取分析，对因数据推送延迟等原因致使待遇享受不到位的，及时给予补报，保证低收入人口能够全面享受到政策待遇。2024年1-7月，全市低收入人口享受基本医保待遇108.85万人次、报销6.95亿元；享受大病保险待遇10.64万人次、报销1.13亿元；享受医疗救助（含倾斜救助）65.77万人次，救助金额1.88亿元。
三是落实医疗救助资金。加强基金预算管理及执行监督，医疗救助基金实行专款专用，县级医保部门根据救助对象规模、救助标准等因素科学测算医疗救助资金需求，县级财政部门足额安排本级财政医疗救助资金并纳入预算管理，统筹医疗救助资金使用并负责兜底保障，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调。2024年1-7月，城乡医疗救助基金收入2.22亿元，支出1.93亿元，累计结余0.76亿元，为困难群体就医提供了坚实的资金保障。
精心优化服务 全面实现应享尽享
一是变“坐等上门”为“下沉服务”。主动通过就医信息、每月自付预警信息等数据找门诊慢特病患者，对符合门诊慢特病认定条件的脱贫人口、监测对象主动对接，现场指导认定材料的收集，确保医保服务工作做深、做实、做透。要求全市定点医疗机构主动为特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口和易返贫致贫人口落实“先诊疗后付费”，全面免除住院押金，实现“零负担”就医。
二是变“依申才享”为“免申即享”。倾斜救助政策实施后，医保经办人员根据信息数据主动筛查倾斜救助对象，核算实际救助金额，2023年11月，又将倾斜救助政策“搬进了”医保信息系统，困难患者的医疗费用一旦达到倾斜救助标准即可“免申即享”，全面实现“基本医保+大病保险+医疗救助（含倾斜救助）”一站式结算。2024年1-7月，全市通过“基本医保+大病保险+医疗救助（含倾斜救助）”一站式结算109.53万人次，医疗费用11.50亿元，基本医保+大病保险+医疗救助（含倾斜救助）三重保障报销费用9.96亿，综合报销比例为86.61%。
三是变“人找待遇”为“待遇找人”。开展巩固医疗保障脱贫攻坚成果明察暗访，组织14个明察暗访组，以“四不两直”方式深入乡镇、村组，通过查阅台账、比对数据、上门入户及电话回访等方式开展交叉检查，与200多名镇村干部、群众访谈了解医保落实情况，督促5类77个问题整改。每周组织全市医保部门对八类困难群体人员就医情况进行自查自纠，纠正资助参保38人，纠正医保待遇精准标识320人，通知119人提交门诊慢特病病种申报资料，纠正待遇落实2494人次，补报119.98万元。
精细长效管理 全面实现应办尽办
一是强化信息共享。建立信息共享和业务协作机制，每月录入相关部门审核确认的医疗救助对象身份信息，做好医疗救助对象身份认定和精准识别工作。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，加强部门间信息共享和核查比对，重点监测经医保支付后个人负担仍然较重的就医群体，还将事实无人抚养儿童、脱贫人口、优抚对象纳入监测范围，协同做好风险研判和处置。2024年1-7月，推送费用超过防返贫监测线的脱贫人口2131人次、城乡居民8469人次，其中1231人经相关部门核准认定后可享受医疗救助待遇。
二是强化源头治理。联合民政、财政、卫健等部门印发《进一步做好特困人员和孤儿医疗保障工作的通知》，规范针对特困供养人员和孤儿的诊疗行为。规定特困人员、孤儿就诊原则上应就近就便安排到县域内定点医疗机构，并优先选择公立定点医疗机构；特困人员和孤儿政策范围外医疗费用占医疗总费用比例不得超过10%，超出费用原则上由医疗机构自行承担。
三是强化基金监管。积极构建基金“大监管”格局，筑牢驻院巡查代表、基金监测（经办稽核）、基金监管三道防线。建立市级督导和交叉检查、查审联动和提级审核、部门联动和协同办案三项机制，有效提升基金监管效率。市级专项整治检查83家定点医药机构，对15类有争议的问题、368条违规问题描述和认定依据等提级审核。全市医保部门向职能部门移交问题线索86件，其中，向公安、纪检监察机关移交问题线索21件，超历年总和，有力维护了基金安全，为困难群体就医提供保障。
编 辑：龙 沛
初 审：裴晓尧
终 审：丁建明
