大家好，我是李医生。
以下是今天的正文：
今天病例是个20岁的年轻女孩子，还在读大学。
2周前，病人开始有发热，起初以为是普通感冒，她自己到药店买了感冒药，吃了2天没效果，还在发热，而且胃口不好，有恶心，呕吐，那天一大早吃了的早餐全吐出来了，本来就有两三天没怎么吃东西了，这下倒好，全吐出来了。
男朋友看她情况不妥，带她到学校附近诊所看，医生一看，就说这姑娘皮肤都黄了，巩膜也黄了，这是黄疸了啊。
这句话惊醒了病人，因为这几天她尿一直都是很黄很黄的，一直还以为是喝的水少导致的呢。
才不是，这尿黄、皮肤黄、巩膜黄，肯定是肝脏的问题，或者有溶血了，才会出现黄疸。溶血的时候红细胞破裂了，产生出来的代谢产物沉积在皮肤、巩膜就会导致发黄，尿也会黄。或者肝脏有问题了、胆管阻塞了，不能很好地代谢或者排放胆红素，也会导致体内胆红素堆积过多而出现黄疸。
男朋友这才发现病人的皮肤真的是发黄了。
没有医学常识的人，甚至都不知道皮肤发黄是生病了的一种表现。
结合病人有发热、恶心、呕吐、黄疸等表现，诊所医生认为是急性肝炎可能性很高，可以用些退黄、护肝的药物治疗，输液几天就会好转了。
病人男朋友不放心，问要不要去医院。
诊所医生说去医院当然也可以，但医院要做检查多，花费高很多，你们自己决定，而且这个急性肝炎一般都能控制的下来，我这里也有药。急性肝炎也不是什么大不了的疾病，一般都能好的。
病人前思后想，决定还是现在诊所用药。一个是费用问题，一个是请假问题，总的来说还是在学校附近诊所比较方便。
一连用了2天退黄针、护肝药，也用了退烧药，体温是降了，但是人的精神还是比较疲惫，而且黄疸的情况没有改善，胃口还是不好，吃不进东西，还时不时呕吐。
不行了，得上医院，不能拖了，男朋友担心出问题。
到了附近大医院，直接去了急诊。
急诊科医生看了情况后，也认为是急性肝炎可能性大，而且是急性黄疸型肝炎。医生问了很多问题，有没有喝酒，生病前有没有吃过什么药物，有没有输过血，有没有注射了乙肝疫苗等等。
没有喝酒，生病前好好的没吃过药物，乙肝疫苗一出生就注射了的，之前检查过乙肝表面抗体是阳性的，病人说。还拿出来乙肝两对半的照片给医生看。
的确是有乙肝保护性抗体，那么就不可能是急性乙型肝炎了。
更可能是其他类型的急性病毒性肝炎，比如急性甲型肝炎。此外，除了考虑肝炎，还要警惕溶血，溶血也会有发热、恶心、呕吐、黄疸等表现的。急诊科医生分析说。
医生还给病人检查了腹部，发现了一个关键性的变化，病人肝脏区域叩击是有疼痛的，而且肝脏似乎有点大。
八九不离十了，就是肝脏的问题。医生说。
直接抽了血，查血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、病毒性肝炎系列检查。然后收入院住院。
结果很快就出来了，白细胞计数偏高，胆红素、转氨酶水平都明显升高。很明显，肝脏是有炎症的。因为胆红素和转氨酶都是藏在肝细胞里面的东西，只有肝细胞破坏了，这些东西才会流入血液循环，我们抽血化验看到这些指标升高，可以推测是肝细胞破坏了，也就是肝脏有炎症。
很快腹部彩超结果出来了，肝脏略有增大，而且里面有多发低密度灶。
同时所有病毒性肝炎指标出来都是正常的，甲肝、丙肝、丁肝、戊肝都是阴性的。结合腹部彩超结果，病人不是普通的肝炎啊，而是有肝脓肿了。急诊科医生讶异。赶紧留血培养，看能不能抓住血液里面的细菌。
治疗肝脓肿和肝炎那就不是一回事了。
而最常见的肝脓肿是细菌引起的，而不是病毒。当病人抵抗力下降，或者有腹腔疾病时，细菌可以通过胆道、血管等途径进入肝脏，首先引起局部感染，然后会形成脓肿，可能是几个小的脓肿，也有可能是个大脓肿。
从目前的治疗来看，病人应该是几个小的脓肿。
而且回顾患者的临床表现，起病急，高热，肝区疼痛，恶心呕吐等，的确是个细菌性肝脓肿的表现。
但也有不是那么解释得通的地方，如果真的是细菌性肝脓肿，那么血里面的白细胞计数应该显著升高的啊，但病人的血白细胞计数仅仅是轻微升高而已。
此外，肝脓肿一般也不至于引起这么严重的黄疸啊，患者胆红素水平显著升高，这跟典型的细菌性肝脓肿不大一样。
有医生提出，可能不一定是细菌性肝脓肿，还可能是阿米巴性肝脓肿。在肝脓肿领域，这两种不同病原体引起的肝脓肿是最常见的，也是最需要鉴别的，因为他们治疗药物不大相同。
阿米巴肝脓肿是由阿米巴原虫引起的肝脓肿，一般起病相对缓慢一些，也会有高热，但因为它是阿米巴原虫引起的脓肿，不是细菌导致，所以血里面白细胞计数升高不会很明显。
猜来猜去没意思，统统检查，留血培养，同时也查阿米巴抗体，进一步做个腹部CT检查，看清楚一些。
治疗上先用强抗生素上去，覆盖常见的细菌病原体（大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌较常见），考虑到病人高热，精神状况不佳，病情可能较重，医生直接用了亚胺培南/西司他汀，这是个广谱强效抗生素，是很多医院的抗生素之王。
同时用护肝、退黄等药物。
医生告诉病人，肝脓肿的治疗单纯靠药物效果是不大好的，因为脓肿壁可能是个铜墙铁壁，它包裹了脓液，里面很多细菌，药物很难打得进去。很多时候还要做经皮肝穿刺脓肿置管引流，把脓液抽出来，才能真正达到治疗目的。
这个道理很简单，用再多的药物，可能都比不上直接把脓腔的脓液释放出来更有效果。
但问题是，病人的肝脓肿个头比较小，而且有好几个，零零散散，没办法做肝穿刺。
那就只能先看药物能不能起效。
一连用了3天药，效果仍然不理想，后来医生又加了两种抗生素，病人依旧会有发热，而且复查的肝功能指标越来越差了，转氨酶、胆红素更高了。
这就让人捉急了。
到底怎么回事呢？是因为抗生素用得不对，还是诊断错了？抗生素应该没问题的，亚胺培南/西司他汀这个药已经是抗生素的上限了，属于坦克炸弹之类的抗生素了。诊断呢？患者会不会不是肝脓肿？没可能啊，从临床表现、彩超、CT来看，就是肝脓肿啊。
难道还是因为药物进不到脓腔，所以效果不好？
这样的话，唯一的选择就是冒险做经皮肝穿刺抽脓引流了。
这时候病人父母也赶到医院了，听说医生要做个小手术，在肝脏上打个针，穿到脓腔里面去，父母就不寒而栗。
这有风险么？
当然有。医生毫不忌讳，说因为脓肿不是很大，虽然有B超引导，但也不一定能顺利穿到脓腔，可能还得多穿几次。此外穿刺过程中可能扎到血管，引起出血，都是有可能的。
病人父母犹豫了。把女儿的情况跟村里的一个亲戚说了，这个亲戚是帮人算命、问米的，她掐指一算，说是什么灾难（记不清），然后给了符水，让病人喝，会有帮助。
好不容易把符水折腾到医院来，征得医生同意后，给病人灌了喝了。
医生对符水什么态度呢，肯定不支持，但也不拒绝。一点符水，不至于引起严重的后果。喝了就喝了。如果医生严词拒绝家属，恐怕会被家属说了，自己没办法，还不能让别人自己想点办法。
没有意外，符水喝了还是没效果。
复查的指标依旧比较严峻。
医生再次找到病人父母，沟通，这种情况下，还是建议做经皮肝穿刺，一来可以释放脓液，二来可以拿脓液去化验，看清楚到底是哪种细菌在作怪，在依据情况选择更合适的抗生素来治疗。
左右没办法，冒险就冒险了，穿刺吧。家属同意了。
穿刺过程并不顺利，彩超上看起来比较小的脓腔，的确不好穿，针进去了好像又没能抽到什么液体。
好不容易说服家属，没想到是这个结果。
最后几个医生一商量，就在脓腔附近取些肝组织出来活检。或许这对疾病诊断有帮助。
本来是一个肝脓肿穿刺引流术，后来变成了一个肝穿刺活检术。
箭在弦上不得不发，家属也同意了。
病人自己很害怕，也比较疼痛，但还好能忍下来。对于她来说，只要能治好病，辛苦点也能接受，毕竟这段时间来疾病没少折腾她。
等待结果期间，仍然继续当前治疗。复查的指标也是时好时坏，发热也是断断续续，这说明治疗还是没有到点子上。
结果终于出来了。
出乎了所有人的意料。
肝结核。
病理活检是医生的老师，一般不可能有错的了。肝组织看到有结核分支杆菌，那就是肝结核了。这么说来一直以为的肝脓肿，其实不是真正意义的肝脓肿，而是肝结核的病灶。
奇怪在于患者查的结核相关指标都是阴性的，就连PPD试验都是阴性的。能不能诊断肝结核呢？
感染科医生过来会诊了，说结核病患者形态各异，即便其他结果不支持结核，但是病理支持，还是以病理为主。由于各种各样的原因，其他的检查结果都可能有假阴性。
跟家属沟通后，进行了1个星期的抗结核治疗。肝结核的治疗有些难度，因为病人当前的肝功能已经损害了，而很多抗结核药物都有肝损伤的不良反应。但经过权衡利弊，感染科医生选择相对安全的方案。
病人终于不再发热了，肝功能指标也逐渐趋于正常，效果可谓是立竿见影。
病人出院时的诊断，就是肝结核。
肝结核少见，很多人已经想不到会有肝结核这个病了。一看到结核，就想到肺结核，肠结核，而很少会听肝结核。事实上，结核分枝杆菌真的会感染很多脏器的，只不过肺结核是最常见的而已。
