2024年11月19日21时02分许，宁城县金龙膨润土有限公司在厂区内进行叉车作业时，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失1,601,345.40元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，宁城县人民政府成立了由县委常委、政府常务副县长任组长，县应急管理局局长、县公安局副局长任副组长，县市场监督管理局、县工信和科技局、县公安局、县应急管理局、县总工会、忙农镇人民政府等有关单位人员组成的事故调查组，并邀请县纪委监委人员参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，查清了事故原因，认定了事故性质，查实了事故责任，提出了对事故相关责任单位和相关责任人的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生及相关单位基本情况
1、宁城县金龙膨润土有限公司（以下简称金龙公司）。地址为内蒙古自治区赤峰市宁城县忙农镇小马架村，成立于2003年10月13日，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股）,统一社会信用代码：92150429752588732G。经营范围为一般项目：非金属矿物制品制造；选矿；非金属矿及制品销售；矿物洗选加工；饲料原料销售；宠物食品及用品零售；宠物食品及用品批发；耐火材料销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；食品添加剂销售；实验动物垫料生产；专用化学产品制造（不含危险化学品）；专用化学产品销售（不含危险化学品）；货物进出口；肥料销售；土壤与肥料的复混加工；互联网销售（除销售需要许可的商品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 许可项目：非煤矿山矿产资源开采；饲料添加剂生产；饲料生产；食品添加剂生产；肥料生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
2、内蒙古领帅化工有限公司（以下简称领帅公司）。地址为内蒙古自治区赤峰市宁城县忙农镇小马架村（宁城县金龙膨润土有限公司院内东侧），成立于2022年10月20日，企业类型为有限责任公司（自然人独资）,统一社会信用代码：91150429MAC0F7N57G。经营范围为一般项目：非金属矿物制品制造；矿物洗选加工；饲料原料销售；选矿；宠物食品及用品零售；宠物食品及用品批发；耐火材料销售；非金属矿及制品销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；食品添加剂销售；实验动物垫料生产；专用化学产品制造（不含危险化学品）；专用化学产品销售（不含危险化学品）；货物进出口；肥料销售；土壤与肥料的复混加工；互联网销售（除销售需要许可的商品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 许可项目：非煤矿山矿产资源开采；饲料添加剂生产；饲料生产；食品添加剂生产；肥料生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
（二）事故设备情况
涉事设备为平衡重式叉车，型号为CPD型，额定起重量为3500kg，设备代码为511010329202405074，制造单位为龙工（上海）叉车有限公司；2024年7月12日，领帅公司办理了该叉车的特种设备使用登记证，编号为车11蒙D00154（24）,首次检验日期2024年6月20日，下次定期检验日期2026年6月。2024年7月16日，金龙公司与领帅公司（乙方）签订叉车租赁合同，租赁该叉车供金龙公司使用，租期为2024年7月16日至2025年7月16日。
（三）事故现场情况
事故发生在金龙公司由高车间向二车间转运吨包的道路上，事故现场位于二车间西侧出口门前，道路为水泥硬化路面，且有向上坡度，现场夜间照明不足，叉车行进路线没有设置道路标线和安全警示标牌。
二、事故发生及救援等情况
（一）事故发生经过
2024年11月19日晚班（当日18时至次日6时），金龙公司生产车间主任李某组织召开班前会，安排当晚工作。叉车司机王某无证驾驶事故叉车进行作业，从高车间向二车间运输吨包。21时02分，王某驾驶吊有吨包的叉车，行驶至距离二车间门口大约三米的位置转弯上坡时，撞倒了未观察车辆运行情况、停留在此使用手机的安全员冯某，冯某被碾压在吨包下面。王某立即停车查看，随后操作叉车提升吨包倒车，下车查看情况发现冯某躺在地上。后冯某经120急救车送医抢救无效死亡。
（二）事故应急救援等情况
2024年11月19日21时03分，叉车司机王某打电话向车间主任李某报告了叉车撞人事故。当晚公司值班人员综合管理部负责人孙某在二车间巡检，巡查完恰好到达现场，其第一时间拨打了120急救电话，并电话告知了住在金龙公司宿舍的安环部负责人张某。李某、张某相继赶到现场，查看了冯某的情况，并通知了伤者家属。21时30分，120急救车到达事故现场，医护人员对伤者冯某进行了现场检查，在此期间孙某拨打了110报警电话。随后，张某陪同伤者冯某乘坐120急救车前往宁城县中心医院，到医院后冯某经抢救无效死亡。金龙公司法人李某、生产厂长张某接到电话报告后，也先后赶到事故现场。
接到县政府事故情况通报后，县应急管理局会同县市场监管局第一时间赶到事故现场，了解事故情况，指导协调事故处置，并将事故有关情况及时报告宁城县人民政府和赤峰市应急管理局。
（三）相关部门履职情况
宁城县市场监管局作为特种设备安全监管的职能部门，对特种设备安全工作有部署、有检查，年内按照《2024年度宁城县特种设备日常监督检查计划》和各专项整治要求开展了现场检查，并于2024年6月21日对该起事故中事故叉车登记单位领帅公司下达过《特种设备安全监察指令书》（宁）市监特令[2024]第54号，敦促企业及时办理叉车使用登记。2024年7月12日事故叉车办理《特种设备使用登记证》后，2024年7月15日市场监管局工作人员再次对领帅公司进行了复查。
宁城县应急管理局作为工贸行业管理部门，制定了行业安全生产工作实施方案，对企业实行分级分类监管，会同相关部门共同开展行业安全生产管理检查工作。在日常管理中，督促企业落实安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制和规章制度，同时要求企业加强风险管控和隐患排查，对员工进行安全生产教育培训，认真履行了职责权限中的行业管理责任。
宁城县忙农镇政府作为安全生产属地监管部门，对安全生产工作进行了部署，每月对辖区内的生产经营单位进行安全检查，督促有关生产经营单位落实安全生产主体责任，最大限度地消除辖区内生产经营单位安全生产隐患。
（四）善后处理情况
事故发生后，金龙公司对事故进行善后处理，安抚死者家属，协商赔偿事宜，2024年11月20日与死者家属签署《一次性伤亡补偿协议》，事故善后工作已结束，没有出现不稳定等情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起事故造成1人死亡。
死亡人员，冯某，男，汉族，身份证号：150429***********1X，户籍地：内蒙古赤峰市宁城县。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)，事故调查组核定，该起事故的直接经济损失为人民币1,601,345.40元，费用包含一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金以及善后处理费等。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故原因
1、事故直接原因
金龙公司安全员冯某麻痹大意，安全意识淡薄，作为企业安全员自我保护意识差，当日无夜班任务擅自到企业后停留在叉车行进线路上，未避让行驶的叉车，是导致事故发生的直接原因。
金龙公司叉车司机王某无特种设备操作证驾驶叉车，未观察到停留在叉车行驶路线上的冯某，是导致事故发生的直接原因。
2、事故间接原因
金龙公司安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程落实不到位，虽制定了相关制度规范，但未严格贯彻执行。作业现场安全管理措施缺位，未对叉车进行有效管理，安全管理人员对作业现场的安全检查不到位，未能及时纠正和制止无特种设备操作证驾驶叉车的作业行为。同时，叉车行进路线车间外部照明不足，整条路线标线和警示牌年久缺失，未及时进行安装和更新。
（二）事故性质
根据现场勘查和问询，事故叉车设备本体和安全装置符合要求，王某是金龙公司叉车司机，无特种设备（叉车）作业人员证，不属于特种设备相关人员。根据特种设备事故定义，本起事故不符合《特种设备事故报告和调查处理规定》第二条之规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，事故调查组认为，金龙公司发生的“11·19”车辆伤害事故，是一起与特种设备相关的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理意见和建议
（一）对相关责任单位的处理建议
金龙公司安全生产主体责任落实不到位，叉车作业现场安全管理措施缺失，生产车间外部照明不足，未在叉车作业区域设置安全警示标志，未及时纠正和制止叉车司机长期无特种设备操作资格证驾驶叉车的作业行为，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条规定，对该公司处50万元罚款。
（二）对相关责任人的处理建议
1、王某，金龙公司员工。安全意识淡薄，在无特种设备（叉车）操作资格证件的情况下长期驾驶叉车进行作业，对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关调查处理。
2、冯某，金龙公司员工。安全意识淡薄，当日无夜班任务擅自到企业后停留在叉车行进线路上，未避让行驶的叉车，对事故发生负有次要责任。鉴于其已经死亡，不再追究责任。
3、李某，金龙公司法人。作为公司安全生产第一责任人，未严格履行安全生产管理职责，督促、检查本企业安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议处上一年（2023年度）年收入百分之四十的罚款。
4、张某，金龙公司生产厂长。作为公司生产负责人，未严格履行安全生产管理职责，对生产现场安全检查不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年（2023 年度）年收入百分之二十的罚款。
5、李某，金龙公司生产车间主任。作为公司生产现场管理负责人，未严格履行安全生产管理职责，未制止叉车司机无特种设备作业人员资格证驾驶叉车的作业行为，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年（2023 年度）年收入百分之二十的罚款。
六、事故防范和整改措施
（一）推动企业落实主体责任。督促企业建立健全本单位的安全生产规章制度、安全操作规程，完善风险辨识和防范措施，督促从业人员严格执行强制标准，依规操作。要加强从业人员安全教育培训，使从业人员全面掌握作业场所和工作岗位存在的风险因素、防范措施以及事故应急措施。主要负责人要加强安全生产检查，保障安全投入。安全生产管理人员要按照规定检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反安全操作规程的行为。要加强特种设备的日常管理使用，健全完善相应管理和使用制度办法，坚决遏制违规使用情况发生。
（二）加强特种设备安全监管。市场监管部门要按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（市场监管总局74号令）和国家相关强制规定等要求，切实加强对特种设备使用单位的监督管理。督促和指导场（厂）内专用机动车辆使用单位落实主体责任，进一步完善管理制度，严厉打击各类违法违规行为，坚决杜绝特种设备使用地点与登记地点不符、操作人员与登记人员不符等情况发生，切实保障场（厂）内专用机动车辆等特种设备安全。
（三）强化安全生产监督管理。应急管理部门要严格按照《安全生产法》要求，督促企业根据事故发生的原因落实整改措施，加强对同类企业的行政指导和事故警示，督促企业汲取事故教训，落实安全生产主体责任，严格执行安全生产制度和规程，扎实落实风险管控双重预防机制，认真开展日常监督检查。
（四）严格落实属地管理责任。属地党委政府要建立健全本辖区内安全生产监督检查、教育培训、网格化包保等制度，完善事故预防机制。定期对辖区内的生产经营单位进行全面安全检查，包括企业的特种设备、作业环境、安全管理制度等方面，及时发现并督促整改各类安全隐患，将事故隐患消灭在萌芽状态。
（五）加强机动工业车辆（叉车）智能化管理。积极引导鼓励使用单位针对机动工业车辆（叉车）安装智慧监管系统，加强对叉车及叉车作业人员实时监控和智能分析，通过安装AI防撞系统等辅助设备，着力实现未取证人员不能启动叉车、叉车360°全景防撞、设定叉车速度阈值、超越划定区域警报等功能，最大限度降低叉车安全事故发生。
七、结论
本起车辆伤害事故是一起一般生产安全事故，给人民群众的生命财产安全造成了一定的损失。事故的发生是由多种因素共同作用导致，主要包括事故叉车不在登记区域使用、驾驶人员无证操作、安全管理不到位、安全设施不健全等。通过对事故的调查与分析，明确了事故的责任方，并提出了相应的处理建议和防范措施。希望相关单位和部门能够认真吸取事故教训，加强安全管理，落实安全责任，防止类似事故的再次发生。
宁城县人民政府“11·19”车辆伤害
一般生产安全事故调查组
2024年12月26日
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