咯血是临床上很常见的症状，未能及时、正确处理，有时会导致患者猝死。咯血的病因较多，在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。 24小时内咯血大于500mL或1次咯血量100mL以上称为大咯血，支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌是其最常见的病因。应注意有时咯血量与疾病的严重程度并不完全一致，若患者一般情况差，反复咯血或持续咯血，可发生窒息，如不能及时发现和实施有效抢救，患者可在几分钟内突然死亡。鉴于大咯血后果严重，本文将带大家一起学习大咯血的抢救。
一、致命性大咯血的识别
致命性咯血是指频繁咯血可能引发窒息或已发生窒息。
1、识别窒息的危险因素：1）患者心肺功能不全，体质衰弱，咳嗽力量不足；2）气管和支气管移位，使支气管引流障碍；3）精神过度紧张等原因，导致声门或支气管痉挛；4）咯血后误用大量镇静、止咳剂，使血不易咳出，阻塞支气管而发生窒息。
2、危重咯血的表现：患者咯血突然增多，如满口血痰，甚至满口血液、连续咳嗽并咯出血液，或胸闷难忍、烦躁、大汗淋漓、端坐呼吸等提示大咯血。
3、识别窒息症状：当患者突然两眼凝视、表情呆滞，甚至神志不清；咯血突然不畅、停止，或见暗红色血块，或仅从鼻、口流出少量暗红色血液，随即张口瞪目；咯血中突然呼吸加快，出现三凹征、一侧肺呼吸音减弱消失等，均提示发生窒息。
二、急诊处理原则
确保气道通畅，隔离出血源
1、保持气道通畅：急性活动性出血并发大咯血时，鼓励患者咳嗽自我清除气道气道内积血和分泌物，若患者咳嗽反射不能有效清除气道积血、缓解窒息，呼吸困难或低氧血症进行性加重，则应立即行气管插管。必要时可直接使用硬质支气管镜进行处理。
2、隔离出血源：在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血，保持气道通畅的同时，要尽快隔离出血源，防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。因此，在非双侧肺同时出血情况下，首先应快速明确出血来自哪侧肺及哪个肺叶，并防止血液进入健侧肺叶，最基本的方法是让患者患侧卧位。找到出血源后，要尽可能的隔离出血源有以下几种方法可供选择：①支气管镜引导下单侧气管内插管，将导管远端插入健侧主支气管，保证健侧肺通气的情况下再处理患侧肺；②气管插管后，将止血球囊通过支气管镜置入出血气道，充气后填塞气道，快速控制出血并保护健侧气道通畅；③精准的双腔气管插管、置管费时费力，且双腔管的独立管腔均过小妨碍操作，导致其应用受到一定限制；④在支气管镜下局部喷洒冰生理盐水、稀释的肾上腺素、凝血酶或纤维蛋白复合物以收缩血管止血；⑤在支气管镜下直接看到出血点时，可采用激光、电刀、氩气刀或冷冻技术进行止血等。
二、取出血凝块
可根据科室具备的条件决定使用硬镜或软镜，有条件者硬镜优先使用，亦可软硬镜结合同时使用，无条件者可在气管插管引导下使用软镜。其方法有以下４种：①直接取：将内镜前端送至血凝块基底部，退镜并保持吸引，这样有机会移除整个阻塞的血凝块；②球囊取：将球囊送至中央气道血凝块的远端，充气，同时拔出内镜及球囊，退镜时保持吸引；③机械取：可使用活检钳、三叉状抓钳、圈套器、取石篮等器械移除血凝块；④冷冻取：将冷冻探头伸入到血凝块上，启动冷冻模式，保持冷冻状态，将镜体、探头连同冻凝的血凝块一起拔出气道。
三、全身止血药的应用
1、垂体后叶素：收缩内脏小动脉 ，高血压患者需慎用；
2、血凝酶（如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶等）：通过促进凝血因子活性发挥止血作用，可与垂体后叶素同时联合使用，加强止血效果；
3、其他止血药物：作用于血管壁的止血药物卡络磺钠、肾上腺色腙片；作用于血小板的止血药物如酚磺乙胺、血小板悬液；促进凝血因子活性药物如醋酸去氨加压素；直接补充凝血因子的药物如新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物；促进凝血因子合成的药物如维生素Ｋ；抗纤维蛋白溶解的止血药物如6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等。此类药物止血作用微弱，可用于后续止血的处理；
4、利多卡因、普鲁卡因、酚妥拉明、654-2等扩血管药物以及输血、补液扩容等处理可根据病情酌情使用。
四、支气管动脉栓塞术（BAE）：最常用的非手术治疗方法。上述止血方法无效时，应首先考虑BAE。成功的栓塞有赖于通过血管造影显示出血血管的解剖结构。在栓塞后仍持续反复咯血的患者，可尝试再次栓塞止血。一般而言，BAE较为安全，并发症极少，但如果术中血管造影不好，未发现交通支，误栓脊髓动脉，会出现支气管壁坏死及缺血性脊髓病变；
五、外科手术治疗：对于肺部病灶比较局限的单侧出血，经以上各种治疗方法均不能控制出血的患者，应尽早评估病情及心肺功能是否适合，尽早进行外科手术干预；
六、病因治疗：当因一些非解剖结构性病因而出现大咯血和/或低氧呼吸衰竭，如DAH引起的大咯血，在开始针对相关病因进行治疗的同时，应确保通过机械通气或其他辅助治疗措施提供充足的氧供。
图1 致命性大咯血抢救流程
综上所述，大咯血是一种呼吸系统危急重症，患者可因气道阻塞窒息或大出血休克死亡，应积极采取急救措施并进行快速准确的病因诊断。在应用支气管动脉栓塞术或外科干预前，应尽可能早的保持气道通畅，同时进行多学科有效处理，以保证患者生命安全。
参考文献
2.中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会. 大咯血诊疗规范[J]. 中华肺部疾病杂志（电子版）, 2019, 12(1): 1-8.
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