近年来，有限空间作业事故时有发生
在下文介绍的这起造成2死1伤的事故中
有哪些“致命的违章操作”？
为何佩戴了防护面罩仍遭不幸？
事故暴露出哪些问题和漏洞？
生命至上，警钟长鸣
一起了解
//
2024年7月24日18时33分许
某高新技术产业园区的新材料有限公司
发生一起窒息事故
造成2人死亡、1人受伤
直接经济损失333.6596万元
近日，该起事故的调查报告被公布。
经调查认定，某新材料有限公司“7·24”一般窒息事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，有限空间作业安全管理不到位，作业人员违章操作导致事故发生，盲目施救导致事故伤亡扩大的一般生产安全责任事故。
01
事故基本情况
该公司经营范围：锂电池正极材料磷酸铁锂研发、生产和销售等。
事故地点为公司6#厂房喷雾车间7#成品罐内。该厂房为锂电池正极材料的前工序（砂磨和喷雾）生产厂房；按照生产工艺流程，7#成品罐内持续注入适量高纯氮气进行隔绝氧气保护。
事故区域生产工艺流程图
事故发生前：7#成品罐所在的E生产线自2024年7月11日开始一直处于停产状态。7月21日，由于D生产线设备出现故障，需要重启E生产线的部分设备。经商量，由黄某带领维修班人员对E生产线相关设备进行开机前检查，生产部安排张华忆和夏世平等人协助。
02
事故发生经过
2024年7月24日16时许，某材料事业部设备部维修工黄某和胡某会同生产部张某忆和夏某平，开始对E生产线相关设备进行检查和清理。4人一直作业至17时30分，吃过晚饭短暂休息后，李某前、张某忆和周某（周某代替夏某平）先赶到车间，继续清理供料管道和过滤罐。黄某、胡某随后进入车间。
18时32分，黄某佩戴3M6000系列半面罩登上成品罐作业平台，观察到E生产线的7#成品罐内存在未清洗干净的残渣，随即走下作业平台拿取工具准备人工清理。
18时33分，黄某手拿工具小铲再次登上成品罐作业平台，随即进入7#成品罐内进行残渣清理作业。
18时35分，胡某佩戴同样的防护面罩登上成品罐作业平台，发现黄某晕倒在罐内后大声呼救，随即进入7#成品罐内进行施救。
18时36分，李某前、周某、张某忆听到胡某呼救声，迅速登上作业平台，张某忆见状随即冲到车间外找人救援。
18时39分，设备部维修工陈某胜闻讯赶到成品罐作业平台，随即跑下平台拆卸7#成品罐罐底放料底阀，方便罐内通风换气。随后设备部经理尹某国、生产部副经理贺某缘、设备部外围班班长黄某广、维修工许某和廖某宇等人先后赶到事发现场。许某协助陈某胜拆卸7#成品罐放料底阀，其他人员登上作业平台进行施救。期间贺某缘发现手动阀控制的氮气阀门没有完全关闭，立即使用工具关闭氮气阀。尹某国安排廖某宇拿风扇，但现场没有电插孔。廖某宇就近拆了一根控制阀的压缩空气软管（管径约8mm），通过人孔对着罐内输送空气。大约5分钟后，黄某广经尹某国同意直接进入罐内施救，进入后十秒左右就晕倒在罐内。
18时44分，罐底放料底阀已经拆开，陈某胜取下附近控制阀门的压缩空气软管，通过底孔向罐内输送空气。
18时47分，生产总监苏刚到达现场。现场救援人员带来了长管呼吸器，尹某国佩戴长管呼吸器进入罐内施救，黄某广随着罐内氧气浓度上升苏醒过来，在尹某国及众人的协助下爬出了人孔。随后，生产总监苏某替换尹本国进入罐内施救，先后用消防水带将胡某、黄某身体绑住，众人合力将其从人孔拉出放在平台，对2人采取人工呼吸、胸部按压等现场急救措施。
19时左右，3辆“120”急救车先后到达事故现场。至20时46分，黄某和胡某经医院抢救无效死亡，黄某广于2024年7月31日痊愈出院。
7#成品罐示意图
03
事故直接原因
（一）作业人员违章操作。
作业人员黄某在进入7#成品罐进行清理作业前，未对成品罐进行通风换气，未对成品内的有毒有害气体和氧气含量进行检测，仅佩戴3M6000系列半面罩进入成品罐内，由于该类型防护面罩不能提供或者发生氧气，只能对有机蒸汽吸附防护，导致黄某进入罐体内后窒息死亡。
（二）作业环境的危险状态。
7#成品罐在工作状态时因工艺要求必须隔绝氧气，成品罐内存在有大量氮气和少量甲醇挥发气体，是风险极大的有限空间。事故发生前该成品罐所属生产线虽然已经暂时停产，但由于停产后员工未将成品罐氨气控制阀完全关闭，成品罐内不断有氮气输入。氮气在常压下虽然无毒，当作业环境中氮气浓度增高，可引起单纯性缺氧窒息。
（三）救援人员盲目施救。
事故发生后，胡某、黄某广未采取有效自我防护措施进入罐体内盲目施救，导致事故伤亡进一步扩大。
04
新材料有限公司的主要责任
1.企业主体责任不落实。
公司未按规定要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，仅在材料事业部人事行政部配备了1名兼职安环主管和1名兼职安环专员；
未依规组织有限空间作业专题安全培训，今年来仅在7月12日组织的八大高危作业安全培训中包含了部分有限空间作业的安全知识，且参加人员只有班组长，未普及到一线员工，导致一线员工对有限空间作业的危险性认识不足，对有限空间作业的操作技能掌握不全面；
公司从业人员加班作业存在管理漏洞，从业人员加班时常存在先作业后补办审批手续的行为，导致夜间危险作业现场安全管理缺失。
2.有限空间作业安全管理不到位。
公司对可能产生有毒物质的有限空间未采取上锁、隔离栏、防护网或者其他物理隔离措施；
虽然制定了《有限空间作业管理制度》，但并未全部落实审批程序；对从业人员违规进行有限空间作业的行为查处不力，发现从业人员未经审批进行有限空间作业未作为重大事故隐患采取有效的管理措施进行整改治理。
3.应急救援能力不足。
公司未编制有限空间作业现场处置方案；有限空间应急救援装备存放的位置与作业现场距离较远，且作业人员进行有限空间作业时未正确佩戴防护用品、未携带必要的应急救援装备，事故发生后来不及按正确的方式进行救援处置；
未按规定要求开展有限空间应急演练，近2年来，组织了2次有限空间应急演练，均只有7人参加，管理人员和作业人员未全面掌握有限空间事故应急处置的程序和方法。
点击“阅读原文”查看事故调查报告全文
有限空间作业必须执行
“先通风、再检测、后作业”
一旦发生事故
切勿盲目施救！
怎样识别有限空间？
发生事故后如何科学施救？
这份安全提示请掌握！
↓↓↓
01
识别判断有限空间
有限空间是指封闭或部分封闭、进出口受限但人员可以进入，未被设计为固定工作场所，通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。
02
有限空间的主要风险
有限空间易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚，或氧含量不足、坠落、触电、坍塌等致命危害。
03
有限空间操作规程
遵守有限空间作业操作规程，避免悲剧发生。作业审批→气体检测和通风→安全作业→实时检测和通风→不得擅离职守→异常情况紧急撤离。事故不难防，重在有规章！
04
有限空间施救指南
有限空间救援现场，不具备自助救援条件时，决不允许未经培训、未佩个体防护装备的人员强行施救。
来源：中华人民共和国应急管理部
复审：沈玉华
审签：万冈
