事故警示教育是安全生产工作长期以来坚持的好经验好做法，是预防事故发生、提高应急能力的重要举措，是推动安全生产工作的重要手段。为深刻吸取生产安全事故教训，以案示警、以案促改、以案促治，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，引导全市生产经营单位加强安全生产管理，教育从业人员增强安全意识、提高安全素养、规范安全行为，市安委会办公室选取了全国及我市近年发生的典型事故案例编制成《生产安全事故警示录》。
请各部门、各企业深刻吸取事故教训，压实安全生产主体责任，在安全教育培训中组织每一名员工特别是一线作业人员进行学习宣贯，并作为班前教育的主要内容，切实提高员工安全意识，从思想根源上解决违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的问题；同时，扎实推进治本攻坚三年行动，将警示教育融入企业安全文化建设中，进一步提升本质安全水平，坚决遏制各类事故发生。
案例四：违规变更管路引入事故风险
关键词：危化品 违规变更施工 异常工况
●事故经过
2024年6月某日，坐落于滨海新区的我市某大型国有化工企业内，在停车检修后的开车上料准备过程中，萃取塔液位突然加速上升，物料急剧翻滚并发生分解，危化品生产装置经处置无效后失控并爆炸着火，造成1人死亡、3人重伤、4人轻伤，过火面积达2177.74平方米。
●事故后果
●事故教训
1.事故发生单位各级责任人安全发展理念不牢固，安全生产压力传导不够。事故发生单位明确规定的变更程序形同虚设，改造施工随意性强，在没有充分风险辨识的情况下擅自安排施工人员进行改造，将事故风险引入工艺系统；涉事装置多次停车检修均未发现制度规程针对性不强的问题，重要工序靠“以老带新”“口口相传”等方式操作；各班组教育培训缺乏针对性、作业人员思想懈怠有章不循、对异常工况视而不见。
来源：天津市安全生产委员会办公室
