来源｜龙湾区人民政府网站
龙湾***公司“5·2”一般起重伤害事故调查报告
2024年5月2日7时10分许，位于温州市龙湾区**号的****公司车间内发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。接到事故报告后，区有关部门高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第 310号)及《龙湾区生产安全事故调查处理工作程序》(温龙政办发【2009]37号)的规定区应急管理局牵头成立了龙湾****公司“5·2”一般起重伤害事故调查组(调查成员组名单附后)，并邀请区检察院派员参加。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员询问、调查取证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施建议。
经调查认定，龙湾****公司“5·2”一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
****公司，类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，住所:浙江省温州市温州湾新区****号，法定代表人:郑**，注册资金:壹仟万元整，成立日期:2011年11月23日，经营范围:一般项目:普通阀门和旋塞制造;金属材料制造;通用设备制造(不含特种设备制造);五金产品批发;金属制品销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。统一社会信用代码:******)，现有在职人员31人，配备1名安全生产管理员。
(二)事故发生单位安全管理情况
该公司已按规定配备安全管理人员，已制定公司安全生产事故应急预案定期组织开展应急演练;已建立安全风险分级管控制度，但落实不到位;未建立安全生产规章制度，未建立岗位安全操作规程;行车操作岗位未设置明显的安全警示标志;未健全并落实全员安全生产责任制;安全生产事故隐患排查治理落实不到位，未及时制止和纠正冒险作业。
二、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过
2024年5月2日7时10分许，在浙江****公司车间内，立车车工舒**手持行车遥控器起吊阀门。舒**右手持行车遥控器,左手扶住阀门，将阀门堆叠到另一个约1米高的阀门上方，在叠加的过程中阀门从挂钩脱落，翻滚下来压住舒**上半身，将舒**压倒在地面。在车间的员工郑**、潭**、赵**等人，听到阀门滚落声响，立即跑到舒**倒地处,用行车将压在舒**上半身的阀门吊开，将舒**从阀门下方救出。7时16分，郑**立即拨打了 120急救电话，7 时 22 分，120急救中心医护人员到达事故现场，医护人员将舒**抬上救护车，随即送往滨海医院进行救治。因舒**伤势较重，后被转院至温州医科大学附属第二医院龙湾院区进行救治,经医生检查发现舒**因重物压伤胸部至心肺骤停 40 分钟,心脏呼吸停止，经抢救无效于当日死亡。
(二)事故现场情况
发生地点为浙江****公司车间。涉事行车:产品编号:2023122275，型号:CD1，起重量:2.8吨，制造日期2023年12月;涉事阀门规格:长 1.62m、宽1.14m、高 1.22m，重约 1.5吨，调取现场视频监控1份。
(三)事故视频监控
视频监控显示事故发生时间为2024年5月2日7时10分许舒**右手持行车遥控器，左手扶住阀门，将阀门堆叠加到另一个约1米高的阀门上方，在堆叠的过程中起吊的阀门从挂钩脱落，翻滚下来压住舒**上半身，将舒**压倒在地面。在车间的郑**潭**、赵**等人，听到阀门滚落的声响，立即跑向舒**被压处,用行车将压在舒**上半身的阀门吊开，将舒**从阀门下救出，并拨打急救电话。
(四)人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡，直接经济损失约132.8万元。
1.人员伤亡情况
姓名:舒**，性别:男，身份证号:512322********7571,籍贯:重庆市**县，立车车工，死亡。
2.直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)》标准和规定统计，该事故造成直接经济损失约132.8万元，主要为工伤保险费、安葬费等费用 132.8万元。
(五)事故现场应急处置及评估情况
1.事故现场应急处置
7时 16 分，现场工人郑**拨打了120急救电话，龙湾区应急联动指挥中心同时联动辖区派出所、星海街道办事处、龙湾区应急管理局等单位，随后星海街道办事处、龙湾区应急管理局第一时间赶赴事故现场开展应急处置相关工作,并组织开展事故调查和善后处置工作。
2.现场应急处置评估
该起事故发生后，应急响应启动及时，信息接收、流转与报送畅通，区公安、应急、医院 120等相关职能部门协调联动密切,处置迅速;应急救援指挥得当，调动有序，应急处置科学、规范，区、街两级党委、政府统一指挥、统一调度和全面统筹责任落实到位，争取了第一时间快速有效处置，现场处置得当，杜绝了次生事故发生。事故发生后，企业积极配合事故调查、隐患整改和善后处置工作，事故善后处置平稳，未引发舆情关注，事故隐患已按照要求完成整改。
三、事故原因分析
死者舒**安全意识淡薄，操作行车起吊作业，违反安全操作规程，未避开危险区域，违章冒险作业；未将行车挂钩进行 有效固定导致阀门在起吊过程中脱落，是事故发生的直接原因。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)有关责任单位
1.浙江****公司，未及时制止和纠正员工违章、冒险作业、违反操作规程的行为;行车操作岗位未设置明显的安全警示标志;是事故发生的间接原因之一。
2.浙江****公司主要负责人郑**,履行主要负责人安全生产职责不到位，未制定安全生产规章制度，未组织制定行车安全操作规程，未健全并落实全员安全生产责任制;落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，未及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。
(二)属地街道办事处
星海街道办事处在履行属地管理工作中，已按照规定定期研究部署辖区安全生产工作，但在督促企业履行主体责任方面，仍存在安全生产宣传教育氛围不浓、对网格管理人员履职监督不到位等问题与短板。发生事故企业所属网格管理人员郑**日常巡查工作中,存在检查不到位,未发现企业未制定安全生产规章制度、行车安全操作规程等事故隐患。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡不予追究责任人员
舒**,系浙江****公司立车车工,对本次事故负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.浙江****公司，对事故发生负有主要责任，建议温州市龙湾区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第 14 号)第十四条第一款第二项规定对浙江****公司予以行政处罚。
2.郑**，系浙江****公司法定代表人，对事故发生负有领导责任，建议温州市龙湾区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》( 应急管理部令第 14号)第十九条第一款第一项规定对郑**予以行政处罚。
(三)其他处理建议
1.星海街道办事处网格管理工作人员郑**履行安全生产管理职责不到位问题，建议移送区纪委(区监委)依据有关规定予以处理。
2.建议星海街道办事处进一步加强辖区内安全生产工作,进一步加强安全生产宣传教育和网格管理工作，加大安全生产行政执法力度，压实辖区内企业安全生产主体责任,切实防范事故生。
六、事故防范和整改措施
针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。
(一)牢固树立安全发展理念。一是星海街道办事处要始终坚持人民至上、生命至上,牢固树立安全发展理念;始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，坚决落实安全生产责任制，层层压实党政领导责任，真正做到“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，进一步压实网格管理责任，充分发挥网格管理人员“吹哨人”的作用，切实防范化解辖区内安全生产事故风险。二是浙江****有限公司要牢固树立底线思维和红线意识，深刻吸取此次事故惨痛教训，始终坚持人民至上、生命至上,牢固树立安全发展理念，坚决落实安全生产责任制，层层压实责任，构建生产经营全链条安全管理责任体系，防范化解安全事故风险。
(二)强化企业主体责任落实。一要进一步压实企业主体责任。浙江****有限公司，要严格落实安全生产相关规定、严格执行相关安全生产法律、法规，建立健全并落实全员安全生产责任制，企业建立安全生产规章制度、岗位操作规程，进一步夯实安全生产基础。二要进一步落实安全风险管控措施。要强化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，深入开展安全隐患排查治理工作，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，将责任落实到岗位，落实到个人。三要进一步提升企业从业人员素养。要加强对本公司从业人员的教育培训，组织开展全员安全事故警示教育，强化从业人员安全操作规程和公司安全管理制度教育培训，严格落实上班前五分钟、下班前五分钟安全教育机制，切实提升企业从业人员安全技能、安全意识和逃生水平。
龙湾****公司“5·2”一般起重伤害
事故调查组
2024年6月3日
