烟台市总打造职工补充医保新样本
职工“零投入” 理赔“零跑腿”
“我是烟台莱阳市一名普通职工的家属，来信特别感谢烟台市总工会为我们办理了补充医保，让我们不花一分钱就享受到理赔，帮我们渡过了难关。”日前，山东省烟台市职工服务中心收到了一封感谢信，职工林先生的妻子因患肿瘤住院，出院后获得补充医保的理赔款项，成为烟台市数十万名获益于补充住院医疗保险（以下简称补充医保）的工会会员之一。
为减轻住院职工的医疗负担，近年来，烟台市总工会探索推出工会“零出资”、职工“零投入”、服务“零跑腿”的工会会员补充医保机制。以工会会员优惠服务卡为载体，由市总工会牵头组织，与银行、保险等第三方公司合作，向职工免费赠送补充医保，有效减轻了职工的医疗负担。
自2017年启动以来，烟台补充医保参保单位达2000余家，累计赠送保险103.45万人次，办结理赔案件22231件次，赔付金额达3925.8万元。
“一卡一计划”全覆盖
“因为这个病，我们夫妻俩都没法上班，多亏了补充医保，没花一分钱就得到了这么实在的帮助。”龙口市富龙汽车工会职工杨成的爱人赵女士告诉记者，2023年杨成被诊断为脑溢血，在龙口市人民医院多次住院治疗，通过申报补充医保，共计得到5万元的理赔。
传统的补充医保模式下，需要工会全部或部分出资运作。有别于此，烟台市总工会创新联合量典网、银行共同开展“一卡一计划”工作，在全市征集合作伙伴，形成了由市总工会负责统筹领导协调，由量典网搭建平台，由烟台银行、齐鲁银行参与运作的三方合作机制。
“职工只要办理一张工会会员优惠服务卡，并保持卡内日均2000元的存款余额，即可获得银行赠送的补充住院医疗保险，每人每年最高可享受5万元的住院医疗赔偿，工会不出资，职工不掏钱，就能帮助职工解决住院费用二次报销问题，帮助解决了职工‘因病致困、因病返贫’的难题。”烟台市总工会党组成员、市私营企业工会主席王伟光说。
“许多职工2017年就开始参保。”烟台市职工服务中心负责人钟庆军介绍，相比市面上的多数保险产品，补充医保具有显著优势：不设任何门槛，可以带病投保，无论职工是否已有疾病，只要住院产生的合理治疗费用都能得到赔付。同时，没有等待期，持卡会员一旦需要理赔，保险可以立即进行。此外，该保险不分病种、不计次数，允许在一个保险期内多次累加理赔，为参保会员提供了更加灵活和全面的保障。
“云端”理赔实现职工“零跑腿”
随着补充医保覆盖面的扩大，为方便广大职工理赔，让职工少跑腿或“零跑腿”，烟台市总工会以“智慧工会”建设为契机，运用互联网、大数据等技术，在“齐鲁工惠”APP开设“补充医保”应用模块，实现了补充医保流程的网上办理、网上审批、网上理赔。
“职工可以随时随地通过手机端了解保险信息、提交理赔申请，并享受快速审核与赔付服务，真正实现了服务线上化、流程一体化。”钟庆军介绍，2024年补充医保结案2691笔，理赔476.23万元，其中线上占比50%。
“上午提交理赔材料，当天晚上就收到了理赔款。”山东通兴公司职工郭鹏新连续参加补充医保7年，因病先后两次住院治疗，出院后他将理赔资料收齐，于2024年11月19日9时通过线上递交理赔申请，当天18时就收到了理赔款。
搭建线上理赔平台的同时，烟台市总工会全方位、多渠道推进和宣传补充医保工作。每年定期召开调度会，对全市补充医保工作进行全面部署和细致安排，确保政策落地见效；成立宣讲团专班，在全市范围内深入企业车间和班组，面对面向职工宣讲；每年借助“齐鲁工惠”APP开展有奖知识问答等宣传活动，推广补充医保的最新政策，有效提升该项工作的知晓率和参保率。
升级扩围，职工保障更全面
2024年，烟台市总工会进一步扩大补充医保范围，设计推出定制型补充医疗保险项目“AB计划”，不断优化满足职工及其家庭健康保障需求。
A计划将参保范围扩大到职工直系亲属，职工只需办理一张会员优惠服务卡，其配偶、子女和父母就能享受同等政策的补充医保；B计划针对职工住院期间产生的陪护等费用，补充医保增设了住院陪护津贴理赔，确保职工生病住院期间能够得到更好的陪护，减轻经济负担。
招远招金矿业股份有限公司采矿车间职工李绍辉父母双亡，岳母患有脑血栓，家庭生活困难，此前连续7年参保补充医保。2024年5月，李绍辉通过单位工会宣讲，得知烟台市总工会针对职工家属专门推出了《烟台市工会会员定制型医疗保险计划A》，立即为其配偶报名投保。
不久后，其配偶突发疾病住院治疗，补充医保于2024年6月10日正式生效，通过二次报销，最终赔付2.8万元。
“2024年5月，‘AB计划’一经推出就得到职工会员们的广泛关注，短短数月，已有近900人参与投保。”钟庆军说，随着职工补充医疗保险计划的持续推进，保障人群和保障内容不断拓展，补充医保已经成为职工的“第二医保”，截至目前，已有14780名职工为其直系亲属投保，理赔案件354件，理赔金额36.21万元。
来源：工人日报
文字：杨明清、张嫱、张与澄
编校：张璇璇、从静
编审：徐泽清
