复杂气管狭窄的治疗策略

学术 2025-01-16 13:01 山东

狭窄解剖特殊性因素

高位气管狭窄它的解剖特点和难点是上窄、下宽。

放支架很容易往下掉，如果放得更高，容易刺激声门，或者压迫得厉害，声门会水肿。

另外一个重点的位置就是隆突附近。

隆突附近的狭窄往往是由于隆突周围的纵膈，肺门淋巴结的压迫、侵犯，导致气管联合左右主的同时狭窄。

典型病例

左边我们看到的高位气管狭窄往往来自于插管或者气切之后，除了一个环形，这种比较少见的环形的瘢痕挛缩，很可能下方还会有纵行的一个峡部，叫做假声门型狭窄。如果同时联合这两种情况是不管是放支架还是不放支架，都比较难以稳定，难以维持。

隆突三主干的这种狭窄，往往多见于结核或者是软骨病变，也是难以处理的。有些是因为他病因比较复杂，基础病比较麻烦所导致的因素。

解决方案的组成

1、麻醉

目的就是让患者处于安静感觉舒适的状态，不管是用言语还是用药物，这些都很重要，不管是镇静镇痛还是局麻，最重要的目的一定要达到，让病人的心理和生理上都得到这种放松，才能够让我们更好的开展后续工作。

2、通气治疗通道建立

首先我们要在麻醉的基础上进行配合，包括经鼻以及口腔、经喉罩，插管或者气切，最后就是硬镜。

3、设备选择

作为操作者对于我们的工具的这种熟悉程度就应该像一个剑客对于他的剑，战士对于他的枪，我们对于我们手上能够应用每一个常规的这种操作的工具都应该非常熟悉、熟练。我们的热消融平台比较常用的包括高频电灼、APC、ND-YAG激光，以及其他的接触式激光。

复杂气管狭窄解决思路

1、麻醉的通气方式

通气面罩主要针对呼吸窘迫不能平卧的病人，躺都躺不下来，就不考虑全麻了。时间窗要注意，扩开了之后，再转入全麻，不要从头到尾都只用这个方式，如果通气改善了，能达到全麻条件，就马上给病人做全麻。

喉罩全麻，优选在高位狭窄的病例，这个阻力低，出血保护能力是弱的，要注意，出血风险高的话不要选用。

插管全麻，尤其是针对低位的狭窄，通气保障好，出血保护能力属于中等，但受限于管腔，插的管太小，治疗很多做不到。

硬镜，有常频通气及叠加高频，常频适用于通气要求低的病人，就是氧储备会比较好的，如果要求高的就应该叠加高频。不管是常频还是高频，如果超过三十分钟，二氧化碳潴留是明显的，需要术后插喉罩，一定要注意的是气压差，因为纵膈气肿只要短短的五秒钟，一旦高压氧打进去，可能心跳马上就会停了，所以在做硬镜尤其是在做高频喷射的过程中，一旦出现心率骤然下降，血氧饱和度下降，通气，潮气量没有变化的情况，首先要考虑纵膈气肿的风险。

2、消融选择

消融的选择主要是来自这三个：高频电灼、APC、激光。

高频电灼良性都可以用，小范围的消融和止血，配合球囊扩张可以快速打开气道。

APC，恶性肿瘤首选。对于视野的要求比较低，操作风险比较小。

激光，良恶性狭窄大部分场合都可以用，但是对视野要求很高，看不清楚绝对不能烧，要严格的控氧。

3、球囊支架

金属支架，在放金属支架的时候有三种方式：

先消融，对于内生性和混合性的恶性狭窄可以先烧。
先扩张，不消融，对于良性的瘢痕性狭窄，你要先扩张，不然支架放不进去。
先放，再扩，不烧。对于消融出血和扩张撕裂的风险有很高的病例，不要烧了，没有把握去控制它的出血，直接放支架。

硅酮支架，空间够直接放，空间不够放金属支架做过渡，长度角度不够那就联合一起放。如果是成角或者移位的，那就拿出来打孔，或者再加工。对于封堵的时候，必要时呢可以做一些局部的缝合。

来源：行者有术

作者：陈愉教授

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