说明
局部解剖学案例
案例1：
患儿，男性，2岁，因咳嗽2天，呼吸困难伴喉鸣，急诊入院。患儿呼吸费力，鼻翼扇动，口唇发绀，脉搏增快，体温39°，咽喉红肿，胸部听诊有啰音。诊断：呼吸道急性炎症。问题：若患儿症状加重，为缓解症状，需气管切开，请问气管切开在何处进行？气管切开要经过哪些层次？
答：临床上常在第3-5气管软骨环处做气管切开。
气管切开层次：皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙、颈静脉弓、舌骨下肌群、气管前筋膜和气管前间隙。
案例2：
某患者，女性，23岁，突然发生脐周围疼痛，一小时后局限于右下腹，伴有呕吐、发烧和白细胞增高，右下腹部压痛明显。诊断：“急性阑尾炎”，需立即手术。
1.简述阑尾炎手术的切口位置及层次？
2.打开腹膜腔后，寻找阑尾最可靠的标志是什么？
3.在手术中，必须首先结扎阑尾动脉，该动脉来自那条动脉？
案例3：
某患者，男性，50岁，最近因吐血而入院。患者主诉，痔痛日甚一日。体检发现有腹水，直肠检查发现患者兼有内、外痔，这些指征提示：肝硬化门脉高压。已安排作胃镜检查，以确定上消化道出血部位。胃镜检查结果：显示“食管静脉曲张伴出血”。诊断：
“上血，肝硬化”，收住入院。
1.此患者由于肝硬化伴有门脉高压，使门静脉的血液不能回流入肝。正常时门静脉收集哪些静脉的回流？
2.由于门静脉系统没有静脉瓣，所以门脉高压时可导致门静脉经门—腔静脉吻合支流入腔静脉系统，这些吻合支包括？
3.该病人食管静脉曲张是由于门静脉直接分流至上腔静脉，经什么途径分流的？
4.该病人的内痔是门静脉直接向髂内静脉分流所致，此分流途径是什么？
5.处理门脉高压的方法之一是作门——腔静脉侧侧吻合术，以便降低门脉高压。手术时，外科医生必须应在何处既能够找到门静脉而又不引起组织创伤？
6.由外痔所引起的疼痛，其传导由途径是什么？
案例4：
第一部分：
某患者，男性，18岁，在一次搬动家俱时，感到右腹股沟区剧痛，数小时后又发展为脐区疼痛，并伴有恶心，为此来院就医。体检发现：在耻骨结节外上方有一突起，咳嗽或紧张腹壁时，突起增长且腹肌沟区疼痛加剧。该突起向内下行，进入阴囊上部，以手指压迫不可回纳，诊断为：“腹股沟疝”。
第二部分：
对此急症，立即安排了手术：患者在硬膜外麻醉下手术，切口在腹股沟韧带上方并与之平行，深达腹外斜肌腱膜。在腹股沟管浅环可见精索穿出，异常肿胀。
第三部分：
手术过程中，在精索前面发现一神经，该神经穿经浅环，但不慎切断。切开疝囊，将小肠轻柔复回腹腔，进行腹壁再建术。最后闭合切口。术后伤口经换药，10天后伤口为Ⅰ期愈合，患者出院。
请回答以下问题：
第一部分：
1.者初步诊断为腹股沟疝而不是股疝，为什么？
2.该病人疼痛扩散至脐区并恶心，可能原因是什么？
第二部分：
1.对腹股沟疝一般要作疝修补术，因此掌握腹股沟管的构成至关重要，简述腹股沟管的构成？
2.该患者腹壁切口的层次有哪些？
3.手术过程中，在腹股沟区应找出哪些动脉？
4.在腹股沟管浅环可见精索穿出，异常肿胀，该疝突出途径是如何？
第三部分：
1.手术误伤神经的可能会导致什么后果？
2.精索内除输精管外还有哪些结构？
3.在疝修补术中，适合缝合的结构有哪些？
案例5
第一部分：
患者，程琳，女性，46岁，两天来腹痛严重、恶心、呕吐，故急诊入院。医生通过追问病史，患者过去5年中有类似发作史，疼痛始自上腹部，向两侧放散，围绕胸廓和肩胛下方，随后局限于右季肋部。触诊显示在右季肋部有明确的痛觉敏感区，腹肌轻度紧张。X线显示胆囊区有大量结石阴影。患者无黄疸指征。
第二部分：
医生根据程琳的症状和体征，诊断为“慢性胆囊炎急性发作，胆结石”收住入院，急诊手术处理。麻醉医生给患者做了全麻，准备行“胆囊切除术”，右肋下切口，切口始自剑突附近，紧贴肋弓下缘直达腋前线，横切腹直肌和腹直肌鞘。
第三部分：
切开壁腹膜进行腹腔探查，发现胆囊异常扩张，可以触到大量结石。以手指插入网膜孔，胆总管内也可摸到结石。仔细解剖胆道系统，暴露胆囊动脉和胆囊管，在距胆囊管与肝总管结合处0.3厘米处结扎并分离胆囊管，然后自肝下面钝性分离胆囊，游离并切除之。紧靠小网膜边界切开小网膜，显示胆道系统并作钝性分离使之游离。胆囊的液体内容用注射器抽吸，切开胆囊底，取出结石。对胆道系统进行仔细探查，发现结石阻塞了一支胆管。然而手术野突然充满动脉血。医生通过压迫止血、仔细观察发现原来是肝右副动脉不慎被撕裂，只有结扎此动脉而无其它选择。
第四部分：
在闭合切口前，必须在腹腔内置引流，以便发现自缝合残端或自意外损伤的胆道系统漏出的
胆汁。逐层缝合平行于肋弓前缘的肋下切口。术后第一天允许患者起身，第三天拔出引流（未见胆漏），第十天患者出院。
请回答以下问题：
第一部分：
1.急腹症，通过触诊以确定胆囊底，其体表标志是什么？
2.弥散性痛归于上腹且围绕胸廓扩散，经什么神经传导？
3.后来，疼痛局限于右季肋部，这说明炎症刺激沿下列什么神经传导？
第二部分：
1.过幽门平面，腹直肌鞘前壁由什么构成的？
2.在本病例，如结扎腹壁上动脉，不会引起腹直肌部分缺血性坏死，为什么？
第三部分：
1.网膜孔（Winslow孔）的周围结构有什么？
2.结合症状体征及手术探查，患者结石阻塞最可能的部位是哪里？为什么
3.手术中出血，为尽快定位准确结扎出血动脉，其办法是什么？
4.该手术中结扎了肝右副动脉，可能导致什么后果？
第四部分：
1.在腹腔哪个位置摆放引流管引流的有利？
2.据切口的方向与位置，估计预后的结果及可能出现的并发症有什么？
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霍琨：中国医科大学霍琨教授手绘系统解剖学；
局解：局部解剖标本图谱，思维导图和第九版教材；
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