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清华长庚医院消化内科主任 黄永辉
上个月，一位河北的患者因慢性胰腺炎急性发作，被紧急转至清华大学附属北京清华长庚医院（以下简称“清华长庚医院”）救治。影像学检查发现，该患者因结石阻塞了胰管，导致胰液引流不畅，时隔一年，急性胰腺炎再次“汹汹来袭”。
而这一次，胰管结石堵塞了主胰管，面对导丝难以越过的结石，清华长庚医院消化内科兼内镜中心主任黄永辉果断决定为其进行经口胰管镜激光碎石治疗，通过经口胰管镜，精准找到了高密度结石所在位置，激光将结石击碎至粉末状随胰液排出，避免了后续需要反复体外震波碎石、ERCP取石等操作。
这项在清华长庚医院首开先河的技术，填补了医院之前在慢性胰腺炎合并胰管结石患者内镜治疗领域的空白。而对于黄永辉而言，这类的技术创新在他几十年的消化内镜医生生涯中，已稀松平常。
改变延革半个世纪的术式
近些年来，在国家所倡导的“内科外科化，外科微创化”大潮下，消化内镜技术得到迅猛发展。内镜从最初只是消化病学的一种工具的“打辅”角色，到现在越来越多地走向台前，逐渐升格为一门独立学科，成为“内科外科化”的典型代表。我国的消化内镜技术，从最早时候在欧美、日本等发达国家后面跟跑，到大概在20年前开始基本实现了并跑，再到如今在某些领域已实现了领跑。
深耕临床探索与研究近20个年头的黄永辉，取得了一系列突出的成果，其中非常重要的一点是对于“超级微创”技术的实践与探索。这一理念最早由中华医学会消化内镜分会现任主委令狐恩强教授提出，是我国消化内镜人对世界的一大理论贡献，世界内镜组织（WEO）为此还专门成立了“超级微创学组”。
黄永辉谈“超级微创”
超级微创是指在去除消化道早期肿瘤的同时又不改变人体的解剖学结构，或是在治愈疾病后又使得人体的解剖学结构恢复如初。这与传统外科手术的器官切除存在区别，尽管现在外科可以通过腹腔镜技术，实现微创化的器官切除，但还达不到超级微创的程度。
近几年来，随着消化内镜技术的快速发展，在胆胰内镜领域诞生了众多的超级微创技术，其中黄永辉团队提出的“内镜下乳头成型术（ECPP）”的理念，对于ERCP下胆总管取石手术的技术革新与提升产生了深远的影响。ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）是将内镜经口插入十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆管、胰管进行造影及其他诊疗操作。ERCP从最初的诊断到后来在治疗领域大放异彩，目前已经成为了内镜下治疗胆胰疾病的主要手段之一。
从1974年，日本及德国学者相继报道内镜下十二指肠括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石开始，治疗性ERCP技术已整整走了半个世纪。在这半个世纪的时间里，尽管ERCP技术算得上胆总管结石的治疗方面一项很重要的微创手术，但还没有达到超级微创的程度。现在一位熟练消化内镜的医生，完成一例ERCP下的胆总管取石手术可能仅需15-30分钟的时间，但不得不面临的问题是EST对十二指肠乳头的结构及括约肌功能均产生了一定程度的破坏。
介于胆胰管开口位置的十二指肠乳头是一个非常重要的结构，其除了可以调节胆汁的分泌、胆囊的排泄，还有一项重要功能便是屏障作用。若是这一结构被破坏，就可能导致肠液、食物残渣等返至胆囊中，一旦排不出来则会形成新的结石或梗阻。“这让我们不禁想到，有没有可能在做完胆道取石手术后，即刻修复十二指肠乳头这一重要结构。”黄永辉说。
前沿探索的脚步不停歇
带着这样的思考，黄永辉带领团队从2018年开始了一项新的探索和尝试。本着超级微创的理念，他们在ERCP胆总管取石手术后，即刻对十二指肠乳头进行内镜下的加固，使其结构和功能得以恢复如初。这项被如今称为“内镜下乳头成型术（ECPP）”的技术由黄永辉团队在全球首先提出，并已写入中国消化内镜名词词典。
“内镜下乳头成型术（ECPP）”的理念，改变了ERCP出现以来学者只能破坏Oddi括约肌功能和结构的情况，达到有效修复的同时，降低了EST术后复发性胆管结石的发生率。在过去7年的研究探索中，黄永辉团队发现这一术式可以使得十二指肠乳头的结构和功能基本得到完全恢复，从而大大降低远期的结石复发率。
除此之外，黄永辉团队还有一项重要发现，即ECPP除了能保护十二指肠乳头的结构和功能、降低结石的发生率，同时还使得胆道内的菌群微生态得到一定程度的保护。而当十二指肠乳头打开后，原先里面的各种细菌可能会移位至胆道中，这也是造成后期结石复发的重要因素之一。
黄永辉团队这项从“0”到“1” 的创新，使得ERCP下的胆总管取石成为真正意义上的一项超级微创手术。如今这项技术在全国范围内得到了一众专家的认可，不仅仅是消化内科医生，甚至一些肝胆外科的医生也开始引用该技术。“ 消化内科的外科化是学科向前发展必然要走的路。在这个过程中，要全面贯彻超级微创的理念，将其更好地运用于临床实践中，并继续开发更多新的术式。”黄永辉表示。
黄永辉团队在消化内镜领域所做的引领性创新远不止于此，另一项他们在全球首先提出的概念是“肠内延伸型胆道支架”。对于那些已经失去手术机会的肝癌、胆管癌、胰腺癌等恶性肿瘤患者，可以通过内镜下胆管引流术，来治疗以阻塞性黄疸为主要症状的胆管阻塞。
黄永辉手术画面
之前的胆道支架放置位置基本都在十二指肠乳头开口处，由于支架是支撑在十二指肠括约肌的上下两端，导致括约肌的屏障功能被打破。这种情况下，由于进食时十二指肠压力升高，肠液容易倒流至胆道。这就是为什么类似胰腺癌引起的梗阻性黄疸，一般在胆道支架放置三个月后必堵的原因。患者因此要频繁去医院进行再处理，非常痛苦。
为了解决这一长期困扰患者的问题，黄永辉想到是否可以将支架在原先的基础上再延伸15-20cm，使得支架可以放在接近小肠的位置，根据流体力学原理，这样的话肠液返流的情况就会大大减少。基于这样一个思路，黄永辉团队研发出了“肠内延伸型胆道支架”，可以放置在十二指肠和空肠的交界处，这样就能够大大延长支架的通畅期，部分患者在放置肠内延伸型胆道支架后甚至一年都不用去管。
来到清华长庚医院后，黄永辉发现这里的胆道疾病患者很多，尤其是肝移植手术后，约有20%的患者可能会出现一些胆道并发症，如在胆管吻合处出现的狭窄，这也正是胆管支架引流非常重要的适应症之一，此时若选用肠内延伸型胆道支架，一般可使胆道通畅期达到一年以上，甚至两三年都可能实现“畅通无阻”。
内镜治疗领域的全方位创新
黄永辉对内镜领域的创新远不止于ERCP领域，其对于消化道早癌ESD（内镜下黏膜下剥离术）、EUS（超声内镜）的诊疗均有着自己的思索。如大面积食管癌（超过3/4环周）ESD术后虽保留了食管的完整性，大大减低了食管切除术后吻合口瘘、吻合口狭窄给患者带来的痛苦，但却带来了术后食管狭窄发生率高（90%-100%）这一世界级难题。
传统的ESD术后食管狭窄治疗方案包括球囊扩张、探条扩张、金属支架置入等方式。然而，多年的临床实践表明，这些方式存在着需反复治疗（扩张后再狭窄），甚至穿孔、瘘、营养不良等弊端。这些不仅严重影响了患者的生活质量，增加了其心理负担，还带来了医疗成本的不断上升。一个偶然的机会，黄永辉阅读到激素影响创面愈合的一片论文，这让他突然有了一个思考“如果在ESD术后创面上局部应用激素，延缓创面愈合的速度，是否能够预防瘢痕形成索造成的狭窄呢？”
经过反复探索、前期试验的准备之后，黄永辉团队自主研发了ESD术后口服“激素联合凝胶”复合物减轻创面瘢痕愈合、预防大面积食管癌ESD术后狭窄的治疗方式，数百位患者因此获益。临床研究证实，与传统方案相比，激素凝胶安全性更高，并且在术后感染、低钾血症、穿孔、ESD术后出血、心律失常等的发生率上均明显降低。由此可见，“激素凝胶”通过减少创面瘢痕形成，可有效预防ESD术后食管狭窄，特别是对于那些高龄患者。采用该治疗方式，患者在术后可完全正常进食，在成功切除病变、彻底治愈早期食管癌的基础上，降低出血、穿孔、瘘等并发症的发生率，显著降低了患者的创伤程度，在提高患者生活质量的同时降低医疗成本。
近期，有两位严重吞咽困难、不能进食流食，疑为肿瘤，多次在外院检查却始终无法确诊的患者，求助到了黄永辉的门诊。黄永辉详细询问了患者的病史、回顾影像资料后，认为肿瘤仍是首先需要考虑的问题，活检取不到可能是由于病变来源于食管黏膜下层（位置深，单纯内镜活检无法到达，故多次活检均未取到肿瘤组织）。常规活检无法实现，超声内镜引导下细针穿刺虽然有可能取到组织，但组织过小（发丝样粗细或破碎细胞碎片），不能满足后续免疫组化、基因筛查等所需。
但是，没有病理诊断，即使影像学高度怀疑，患者也无法确诊肿瘤，从而无法进行后续的放疗、化疗、手术等。因此，如何取得满意的病理组织学标本，成了亟待解决的难题。并且，目前国内外内镜界尚无成熟的方法可供借鉴。
对此，黄永辉创新性地利用内镜下隧道技术，借鉴POEM（经口内镜下肌切开术）治疗贲门失弛缓的技巧，在狭窄病变的附近正常粘膜处打开一个“隧道”，沿着隧道潜行至病变的深处，果然看到了“隐匿深藏”的肿瘤组织，取到了多块满意的组织样本（内镜活检标本大小，小米粒样），确诊了疾病后，两位患者均成功转入后续肿瘤治疗。
除此之外，黄永辉在内镜下黏膜下肿物挖除，部分胆囊结石的内镜下治疗，超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流，包裹性坏死的内镜下治疗，胃肠改道术后（Whipple或Roux-en-Y）患者的ERCP手术等方面，亦有着自己独到的见解和技术创新，解决了大量临床上的疑难问题。
临床迸发出的思维火花
“临床上患者的具体需求，结合个人的思考，去做一些创新，最好是原创。”
黄永辉强调医生要有一双擅于发现的眼睛，他们很多的发明创新正是来自对临床的细致观察以及患者需求的深入了解。所有的出发点在于，如何使患者达到最佳的治疗效果，尽可能减少一些近期或远期的并发症。
黄永辉回忆起10多年前让他印象特别深的一个案例，当时他的学生常虹接诊了一位患者，怀疑是胆总管结石，却总是在ERCP插管取石时出现出血的情况。黄永辉了解后判断这种情况大概率不是结石，而是高度白质化的肿瘤——一个直视下的清晰图像，成为了精准诊断的关键。
当时还没有胆道镜直视系统，无法直达胆道内部进行观察。为此黄永辉苦思冥想了一整晚，第二天早上醒来突然想到一个巧妙的方法，将子镜（细一点的普通内镜）进入道十二指肠后，在十二指肠与胆道间的弯曲处预置一个牵引装置，通过内镜翻转，轻轻牵拉便可进入胆道。当这样一个看似不起眼的小装置顺利抵达指定位置时，一个巨大的肿瘤出现在医生们眼前。如此，用普通的超细胃镜就可以做到与后来的胆道镜相似的功能，从而实现对疾病精准诊断与治疗。
在临床工作中随时要有思考的重要性，这种基于为患者解决问题的积极思考，常会在不经意间迸发出创新的火花，这样的思维深刻地影响着黄永辉带教的学生和团队，让独立思考、擅于发现的习惯刻在了这些医者们的职业生涯中。
这些年来，黄永辉带领团队完成的发明专利以及实用新型专利达二三十项，并实现了高达三成左右的超高临床转化率。他时常感叹于清华长庚浓厚的创新氛围与肥沃的创新土壤，这为他的团队在未来实现持续创新提供了最好的培养基。黄永辉对于如今清华借鉴北美高校临床医学MD的培养模式的卓越医者型项目（“4+4”）或是称之为“医学科学家”的模式很认可。在他看来，前4年在生物医学工程、材料学等基础学科的学习，后4年转入临床医学，有利于培养医学生全面的知识体系架构，这对他们以后在临床研究领域的创新探索有着非常积极的意义。
有趣的医学传承
如今作为在消化内镜领域卓有影响力的著名专家，黄永辉当初走上医学这条路，却更像是无意间的偶入。15岁便参加高考的黄永辉，在那个还懵懂的年纪，和很多年轻人一样，对自己将来要做什么同样感到迷茫。而母亲当时在志愿上给黄永辉填写的全是医学院校，原因是黄永辉舅舅是当时华西医科大学的著名教授、消化学科创始人之一，一直希望能有一个外甥继承他的衣钵。
母亲的安排在无意识中暗合了黄永辉的兴趣，本科毕业后，对医学的兴趣日渐浓厚的他，又接着考取了华西医科大学的硕士研究生，主攻方向便是消化内镜，或许这便是最好的医学传承。
而在黄永辉看来，与其说是传承，莫不如说是内源性的一种习惯，一种对于专业持之以恒追求的本能。他认为任何一个人要想成为一名优秀的医生，必须经过千锤百炼的过程，这其中包括对于专业领域高精尖技术的勤学苦练，以及始终保持一颗对于未知未解难题开拓进取的心。
对于内镜技术领域的钻研，ERCP技术无疑是最具代表性的，因其高难度系数及风险性，时至今日仍被业内称为“消化内镜皇冠上的明珠”。回忆起1999年跟随有着“香港内窥镜之父”之称的钟尚志教授学习ERCP的治疗性操作时，黄永辉说：“因为那时候接受培训的国内外学员众多，大家几乎都是抢着去学，不放过任何一个锻炼的机会。看着老师台上的操作感觉自己会了，等到自己上手操作时却又是很困难。每天晚上躺在床上就在思考，有哪些操作上自己再改进些就好了。”
但也正是这段艰难的学习经历，真正培养了黄永辉对于技术的精益求精以及不畏困难的韧性。他时常把这些年来的临床经验总结及思考，倾囊相授给他的团队，希望年轻医生们能有更多的创新思维以及对前沿技术领域孜孜不倦的探索精神——这种始终追求卓越的精神，正契合了清华的气质，必将得到更好的传承与发扬。
如今，黄永辉在清华长庚医院推动了消化中心的多项创新，填补了一系列空白。展望未来，他希望能在清华长庚医院消化内科既往已经搭建的诸多优秀专业基础上，顺应消化内科外科化的大趋势，继续精进，用黄永辉的话来讲，“最关键的是要有自己的绝活”，正是这种对技术卓越的不懈追求，推动着医学的持续开拓进取，并源源不竭地为护佑人类健康提供着动力。
图文来源 | 《医学人物》
原文标题为《黄永辉：技术前沿的披荆斩棘是学科立基之本》
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