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超实用！广东发布新版医保就医指南

美食 2024-11-22 15:19 广东

11月18日，广东省医疗保障事业管理中心印发《广东省医疗保障就医指南》（以下简称《指南》），为参保人提供更加清晰、便捷的医疗保障服务。

《指南》内容涵盖了就医凭证、就医管理、异地就医备案等多个方面，还特别对门诊特定病种（以下简称“门特”）的待遇认定、选点管理以及结算方式等进行了详细介绍。

01

冠心病等5个门特

明年起可跨省直接结算

门特一般是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。这些疾病主要为慢性病、重大疾病，如糖尿病、高血压病、恶性肿瘤等。门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。

《指南》明确，广东统一的52个门特均已实现省内直接结算，其中高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5类共12个门特已实现跨省直接结算。

值得关注的是，慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎自2025年1月1日起可实现跨省直接结算。范围扩容后，能在广东实现跨省直接结算的门特将达17个。

▲ 备注：标“★”的门特病种为可跨省直接结算门特病种，参保人备案后可在中国境内享受直接结算服务。其中慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎自2025年1月1日起可实现跨省直接结算

《指南》规定，门特待遇认定原则上应在广东省内具备待遇认定资质的定点医疗机构办理。参保人跨省就医时需享受门特待遇的，需联系参保地医保经办机构将门特待遇认定信息上传至医保信息系统。

如何选定门特定点医疗机构？《指南》对此作出了明确指引：参保人就医前按照参保地规定结合个人就医意愿选定，可以通过“粤医保”小程序办理选点申请，或到选定的医疗机构现场办理。

《指南》明确，参保人按规定选择可联网结算的医疗机构就医可享受直接结算服务。参保人因门特异地就医时，就医地有相应门特病种及限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门特病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。

02

广东多数地市已支持

省内临时异地就医直接结算

一直以来，异地就医和就医待遇备受参保人关注。

《指南》明确，参保人在参保地外工作、居住、生活或因病情需要等原因需在参保地以外的地域就医时，应当办理异地就医备案，选择已开通联网直接结算的医疗机构就医，就诊后即可在医疗机构通过直接结算享受医疗费用的报销。

符合下列条件之一的参保人，可办理异地就医备案：

异地长期居住人员：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保市以外工作、居住、生活的人员。

临时外出就医人员：包括异地转诊人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

异地生育就医人员：符合国家、省生育政策的异地就医人员。

参保人可以进入“粤医保”小程序点击“查看更多”，点击“异地定点医疗机构”，或进入“粤省事”小程序点击“医保”，点击“异地就医”，查询省内、跨省异地联网定点医疗机构。

同时，跨省异地就医的也可通过“国家医保服务平台”APP或“国家异地就医备案”小程序--“异地备案”模块--“异地联网定点医药机构查询”--“异地联网定点医药机构”查询跨省异地联网定点医疗机构。

▲就医流程

根据《指南》，参保人异地就医直接结算住院、门诊和门特医疗费用时，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门特范围等有关政策。

值得关注的是，广东省内多数地市已支持其参保人省内临时异地就医免备案直接结算，免备案报销比例有所降低，具体以参保地医保部门公布为准。同时，跨省、省内跨市异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。

来源：广东卫生在线、惠州发布、博罗融媒

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