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茂名市电白区坡心镇自建房
“2·4”一般高处坠落事故调查报告
2024年2月4日下午6时左右，坡心镇潭莲村委会**村潘*英自建房，建筑工人潘*（潭莲村委上**村人）在二楼楼顶安装模板时，不小心失足坠落楼外地面，经120现场抢救无效死亡，直接经济损失35万元。
事故发生后，电白区委、区政府高度重视，要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，于2月22日成立了由区政府办潘**同志为组长，区应急管理局、区住建局、坡心镇政府等单位领导为副组长，区公安分局、区应急管理局、区人社局、区总工会、区住建局、坡心镇政府等单位人员为成员的电白坡心自建房“2·4”一般高处坠落事故调查组，开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、查阅资料、综合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 3.持证情况：未办理《农村宅基地批准书》《乡村建设规划许可证》等相关手续，属违法违规建设。 4.建设规模：混合结构，建筑面积共226平方米（2层）。 5.土地性质：其他独立建设用地。涉事房屋位于坡心镇潭莲村委会**村，屋主叫潘*英，属市民大道西延线征拆户。乙烯提质改造项目后，市政府于2022年6、7月份左右，开始实施市民大道西延线项目建设，于2022年10月份左右开始清表工作，项目涉及坡心镇潭莲、新河两村共132户。按《茂名市市辖区集体土地上房屋征收与补偿安置实施办法》（茂府办〔2012〕104号），群众认为补偿标准过低，不同意征收，要求政府落实安置地给他们建房，才肯拆迁，导致市民大道西延线项目征地迟迟未能推进。为了做好拆迁户的安置工作，满足群众的住房刚性需求，顺利推进市民大道西延线项目落地，潭莲村委会口头同意涉及该项目的拆迁户通过“边建边报”方式先行建房，涉事房屋于2023年11月份左右开始建设。因前期该片土地村民的建房申请手续报给坡心镇政府，坡心镇政府报电白区自然资源局，在报茂名市自然资源局审批时，被告知该用地已于2010年调规为其他独立建设用地，不能办理相关用地手续。在得知该用地为其他独立建设用地无法办理相关用地手续后，坡心镇政府责令综合执法部门对该片土地的违法建筑进行控停，并下发《违法建设限期拆除通知》，其中要求潘*英于2023年12月7日前自行拆除该违法建筑，潘*英未按要求在限定时间内自行拆除。2024年1月22日坡心镇综合执法大队对该违法建筑进行立案查处，电坡府案立字〔2024〕*号。
（二）事故发生相关人员情况
1.潘*英（屋主）,汉族，女，61岁，茂名市电白区坡心镇人。 2.潘*香（包工头），汉族，男，72岁，茂名市电白区坡心镇人，负责施工，不具备建筑施工相关资质，没有组织和参加过三级安全教育培训。 3.潘*（死者），汉族，男，68岁，茂名市电白区坡心镇人，主要负责砌墙和安装模板，不具备建筑施工相关资质，没有参加过三级安全教育培训。 二、事故经过及善后处理情况
潘*英的房屋约2023年11月份开始建筑，已建筑好第一层，2024年1月31日，潘*英找到同村的包工头潘*香，让他帮忙找人建二楼房屋，与潘*香达成口头协议，以包工不包料形式将房屋建设（不包批墙装修）工程发包给潘*香，价格为135元/㎡，并支付1000元给潘*香作为订金。 2024年2月4日17点45分左右，潘*香带领陈*荣、梁*莲、李*、戴*金、潘*（死者）、赖*、潘*选、潘*燕等人在潘*英自建房二楼楼顶安装模板，为次日二楼的天面灌浆做准备。据现场工人回忆，当时包括潘*（死者）在内有五、六个人在二楼楼顶安装模板，潘*在二楼屋向置最左边挑梁处安装两块封边板。大约18时左右，在二楼大厅施工的工人潘*选听到“嘭”的一声，跑到阳台看到潘*躺在房子大门的左边空地上，于是大喊“阿国掉下楼了”，其他工人听到工友喊有人掉下楼了，于是从楼上赶到一楼，看到潘*躺在屋外左边地面上。闻讯从二楼赶下来的潘*香、戴*金、赖*等人将其扶起，当时潘*还有呼吸，头部及身体都没有流血，梁*莲跑到屋主家拿药油帮潘*擦额头，喂水给他喝都没有反应。潘*英的儿媳潘*梅发现潘*坠楼后，第一时间拨打了120电话，约20分钟后120救护车赶到现场，医护人员立即对潘*进行抢救，经医生现场抢救无效死亡。 事故发生后，电白区政府立即组织应急、公安、住建及坡心镇政府开展应急处置工作。坡心镇政府第一时间组织人员到事故现场进行处置，做好事故调查、亲属接待、医疗救治等工作，牵头组织潘*英和死者亲属进行调解协商。2024年2月5日，潘*英与死者家属达成调解和赔偿协议，善后处置和赔偿工作已经完成，未有引发影响社会稳定事件。 经评估，此次事故应急救援处置措施得当，善后处理及时，未对社会造成较大的影响。 1.工人违章作业。潘*（死者）违反《建设工程安全生产管理条例》安全管理规定作业，未取得工匠作业培训资格证的情况下，在施工作业层周边没有安全防护措施情况下临边高处作业，未系安全带、未戴安全帽，未采取任何安全保护措施，导致施工时失足坠落。 2.作业现场不具备安全施工条件。施工现场安全措施不符合施工条件，未按相关法律法规的要求做好防护措施，没有设置脚手架、安全网、防护栏等施工安全设施，没有安全警示标志。 1.屋主潘*英法律意识和安全意识淡薄，未办理相关建房手续，未经建设规划许可便擅自动土施工，并雇请不具备相应作业 资质人员进行施工作业；潘*英安全的主体责任不落实，未与施工人员签订协议明确各自施工安全职责，没有做好施工安全防护措施，导致施工现场不符合施工安全条件。 2.包工头潘*香不具备相关施工的资质，未依法制定相应的建筑施工方案、安全生产规章制度和操作规程；未依法进行安全教育培训；未为施工人员配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未做好施工现场的安全管理，未及时发现并消除事故隐患。 3.潘*（死者）不具备高空作业条件，安全意识淡薄，对存在的危险性认识不足，在作业时未按照规定采取必要的安全防护措施。 4、坡心镇未认真履行属地监管职责，未对该违法建筑及时控停、整改到位。 5、潭莲村委会对辖区内村民自建房安全生产日常宣传教育不到位，日常巡查不到位，对潘*英自建房建设过程中发现其未设置脚手架、安全防护网安全措施及其房屋涉嫌违法建筑时，未及时提醒、制止，发现潘*英再次违规施工时未及时上报，对安全问题失察。 经调查组认定，电白坡心自建房“2·4”一般高处坠落事故是一起因房主违法违规建设、个人违规承揽工程、工地未加装防护措施、工人施工作业时未采取必要安全防护措施，导致1人失足坠楼死亡的一般生产经营性安全责任事故。 （一）区住房和城乡建设局。该局于2023年8月11日召开2023年全区住建领域第三季度建筑施工安全生产工作会议，2023年9月6日召开全区农村自建房建筑施工安全生产专题会议，12月8日召开2023年全区住建领域第四季度建筑施工安全生产工作会议。2023年已开展2轮农村自建房施工安全督导检查工作。2024年2月29日召开全区农村自建房施工安全专题工作会议，2024年3月7日召开全区住建领域第一季度建筑施工安全生产工作会议，研究部署建筑施工安全生产和农村自建房施工安全监管工作。区政府于2016年在将1000（含1000）平方米以下农（居）民自建房屋建筑施工许可职权事项下放到镇级后，该局制定了相应的监督管理措施、指导办法和工作指南等，并多次下沉到镇（街道）开展督导检查及业务指导等工作。2023年区住建局制定年度乡村工匠培训计划，按年度计划培训工匠不少于4次；2023年区住建局按要求组织开展了建筑安全知识宣传教育，对农村建筑工匠质量安全技能进行了培训，集中培训8次，培训工匠446人，其中354人通过考核并取得合格证。该局基本履行其安全管理职责。 （二）坡心镇人民政府。该镇认真贯彻落实《茂名市电白区党政领导干部安全生产责任制实施细则》，定期召开领导班子会议专题研究部署安全生产工作。定期组织综合执法大队、农业农村办、规划建设办、自然资源所等有关部门召开农村自建房安全监管工作会议，研判辖区内自建房安全状况，研究部署自建房安全整治工作，开展自建房安全专项检查、巡查。2023年9月份至2024年2月份，坡心镇共检查农村自建房施工工地185次，排查整改隐患315处。事故发生后，该镇党委、政府高度重视，于2024年2月5日召开安全生产工作会议，通报“2·4”一般高处坠落事故情况，部署安全生产工作，组织各村（居）委会、有关部门开展农村住建房建筑施工安全隐患排查整治工作。镇综合执法部门在接到村（居）委会及镇有关部门上报该违法建筑时，虽然能够及时对该违法建筑进行控停，并下发《违法建设限期拆除通知》，但在房屋超期限未落实整改后，未对违法建筑采取强制措施，及时消除隐患，间接导致该事故的发生。 （三）坡心镇潭*村委会。该村委会基本能按照镇党委、政府安全生产工作的部署要求，开展安全生产工作。但该村委会农房管控、巡查工作未得到有效落实，对潘*英自建房建设过程中发现其未设置脚手架、安全防护网安全措施及其房屋涉嫌违法建筑时，未及时提醒、制止，发现潘*英再次违规施工时未及时上报，对安全问题失察。 1.工人潘*（死者）本身不具备建筑施工作业资格，安全意识淡薄，在没有安全防护措施或安全防护措施不能满足安全施工条件时不拒绝施工，在临边作业时未按照规定佩戴和使用安全帽、安全带等劳动防护用品，违反有关规定冒险违章进行施工作业，对事故负有责任，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。 2.潘*英（屋主）违反镇村规划建设管理的相关规定，未取得相关建房手续违法建房、未加装防护措施，并雇请不具备相应作业资质工人施工作业；施工现场不符合基本的施工安全条件，对潘*（死者）违章作业行为没有及时发现、制止和纠正，对事故发生负有主要责任。建议坡心镇政府会同区住建局等相关行业主管部门依法依职权依法作出调查处理。 3.潘*香（包工头）不具备建筑施工资质，没参加过三级安全培训教育，未依法制定相应的建筑施工方案、安全生产规章制度和操作规程；未依法进行安全教育培训；未为工人配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督工人佩戴使用；未做好施工现场的安全管理，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有直接责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，对潘*香（包工头）实施行政处罚。 对于事故涉及的党员干部履职方面的问题,按照省、市有关工作机制由区纪委监委调查核实,有关处理意见由区纪委监委提出。 鉴于电白区坡心镇政府对事故的发生负有重要领导责任，应深刻汲取事故教训，持续改进工和，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处，建议坡心镇政府向电白区人民政府作出深刻检查。 为深刻汲取“2·4”事故教训，引以为戒、举一反三，有效防范类似事故再次发生，特提出如下措施和建议: （一）强化属地监管责任。坡心镇政府要认真吸取本起事故教训，针对此次事故发生原因和暴露出来问题，进一步落实好网格化管理机制，开展全覆盖、拉网式建筑施工安全生产大排查、大巡查，重点检查是否存在未批先建，现场施工人是否符合相关安全管理规定，是否签订施工质量安全协议，是否雇请有资质的施工队，是否持证上岗。要突出压实建房农户、施工单位（施工队、工匠）安全生产主体责任，督促其做好施工现场安全保障工作，落实安全防范措施，严厉查处自建房领域违法违规行为。 （二）强化业务指导。区住建局要将农村建筑工匠纳入相关培训计划，加大农村建筑工匠培训力度，确保取得《广东省乡村建筑工匠》资格证书才能从业。要保证安全生产所必需的资金投入，引导各村建立村级建筑工程质量、施工安全监督制度，引导村民找有资质的施工队伍。要督促指导各镇（街）、各相关单位深刻吸取农村建房施工安全事故教训，全面开展安全生产隐患排查专项治理，该停工整改的立即停工整改，实行闭环管理。 （三）强化宣传引导。各镇（街）要把施工安全宣传教育和日常监管、现场检查相结合，通过常态化巡查，及时发现风险隐患，教育建房户主、承包人及施工从业人员提高风险辨识能力、安全防范意识，自觉采取安全防护措施。要深入基层、深入群众，广泛宣传建筑法、建设工程质量管理条例、建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可管理办法等法律法规，提高农民建房法律意识和安全意识。
